玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿

杨 波，王卫民，李晓莉，叶 青

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的发病率呈逐年上升趋势，其黄斑部的病变主要包括出血、渗出、水肿和微血管瘤等，其中糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是DR患者视力下降最常见、最主要的原因。视网膜光凝术对由于微动脉瘤的渗漏造成的局限性黄斑水肿预后相对较好，而对于弥漫性黄斑水肿，是由后极部扩张的毛细血管通透性过强所致，采用格子样光凝，术后水肿消退较慢，预后也较差[1]。笔者所在科2007-04～2011-10对确诊为弥漫性DME的患者,进行玻璃体腔注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）治疗。现回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例（54眼）。男27例（32只眼），女18例（22只眼）；年龄45～78岁，平均54.7岁。所有患者治疗前均经视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、彩色照相、荧光素眼底血管造影 （fluorescein fundus angiography，FFA）及光学相干断层扫描 （optical coherencn tomography，OCT）检查。治疗前视力为指数/眼前~0.2，平均 0.12±0.05。眼压（18.3±0.2） mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

1.2 方法 按常规内眼手术要求消毒铺巾。患者平卧位，复方托吡卡胺眼液散瞳，庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊，倍诺喜眼液表面麻醉，用1ml一次性注射器抽取40mg/ml曲安奈德（美国施贵宝公司）混悬液0.1m l（4mg），根据手术者操作习惯于角膜缘后4mm处垂直于眼球中心进针行玻璃体内注射，在显微镜下经散大的瞳孔光照下于玻璃体腔内见针后注药，注药时可清楚看到玻璃体内乳白色药液扩散。注射完毕后，用棉签在进针处轻压约1min，眼压升高者前房穿刺放出少量房水使眼压保持正常，检查视力手动存在。结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2.5mg，并涂典必殊眼膏，敷料包扎术眼。嘱患者保持头正位3~4 h，第2天起抗生素眼药水滴眼，3 次/d，共 3 d。用药后第 1、3、7 天检查视力、眼压、眼底情况，第1个月复诊1次/1~2周，之后复查1次/月。每次复诊时检查视力、眼压、晶状体和眼底情况，3个月重复1次FFA及OCT检查。45例完成了3个月的随访，其中38例随访6~12个月。

2 结 果

2.1 视力 本组45例（54眼）治疗后随访6个月，视力提高39例（44眼），其中30例（34眼）最佳矫正视力提高在2行或 2行以上，平均 0.24±0.19。

2.2 眼底 治疗3 d后三面镜眼底检查表明所有眼黄斑水肿减轻。治疗后3个月FFA检查荧光素无渗漏14眼（25.9%）；渗漏明显减轻者30眼（55.6%），其中有10眼注药1月后先后出现黄斑水肿复发或加重，检查无并发症后于首次注射3个月后再次注药（剂量、方法同首次）[2]。

2.3 并发症 ①高眼压：在1、3、6个月内分别有10眼（18.5%）、4 眼（7.4%）、1 眼（1.9%），眼压超过 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经局部用抗青光眼制剂1~4周，眼压恢复正常；②白内障：在6个月随访结束时，有2眼白内障加重，因本组多为老年患者，尚不能确定是由于年龄相关性的进展所致还是曲安奈德的不良反应；③未出现视网膜脱离、玻璃体积血和眼内炎等其它并发症。

3 讨 论

近年来临床试验对于黄斑格栅样光凝治疗后复发或水肿持续存在的顽固黄斑水肿患者，发现玻璃体腔注射曲安奈德能够明显减轻水肿程度并提高视力[3，4]。Jonas等[5]进行了曲安奈德和激光治疗的对照研究，发现药物治疗后患者视力会有明显提高，而激光治疗却只能减轻组织水肿，并不能再恢复已经损害的视力。

TA是一种人工合成含氟的非水溶性的长效肾上腺糖皮质激素，可阻滞花生四烯酸的生成途径，使前列腺素生成减少，下调血管内皮生长因子的水平，降低血管通透性，稳定血视网膜屏障，从而减轻黄斑水肿。对于弥漫性黄斑水肿，玻璃体腔内注射曲安奈德可减轻水肿，提高视力，疗效明显优于黄斑区格栅样光凝[6]。本文结果也表明TA玻璃体腔注射可以有效地缓解及治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿，并能明显提高患者视力 （视力由治疗前0.12±0.05增加到0.24±0.19，P<0.01），治疗后3个月FFA检查荧光素无渗漏14眼（25.9%）；渗漏明显减轻者30眼（55.6%）。但由于随着随访时间延长，笔者也发现药物浓度下降药效会逐渐下降。本组有10眼注药1个月后先后出现黄斑水肿复发或加重，再次注药后仍有明显治疗效果，黄斑区水肿减轻，视力改善。

TA玻璃体腔注射可能出现白内障、眼压升高、眼内出血、感染、视网膜脱离等，其中眼压升高最常见[7]。由于眼内小梁网组织存在激素受体，TA与小梁网激素受体结合可引起房水流出阻力增加，出现高眼压甚至导致青光眼损害。国外报道，玻璃体腔注射TA后20%～40%患者会出现眼压升高，本组中15眼（27.78%）注射1周后出现眼压升高，经局部滴降眼压药物得到控制，与国外文献报道接近[8，9]，但未发现白内障、眼内炎、玻璃体积血等严重并发症。

综上所述，笔者认为曲安奈德40mg/m l玻璃体腔注射治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿是安全、有效的，但其远期效果尚需进一步观察。曲安奈德玻璃体腔注射仍有许多问题有待解决，如注射剂量多少为最佳，其确切的作用机制，对于效果不好或复发的黄斑水肿患者多次重复注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需进一步临床观察。

[1]惠 玲，师晓丽，王雨生，等．倍频532 nm激光治疗糖尿病视网膜病变 50 例[J]．国际眼科杂志，2003，3（1）：46．

[2]Moshfeghi DM，Kaiser PK，Scoot IU，et al.Acute endophthalmit is following intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Am J Ophthalmol，2003，136（7）：791-796.

[3]Jonas JB.Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection[J].Am JOphthalmol，2004，137(5):560-562.

[4]Roth DB，Chieh J，Spirn MJ，et al.Noninfectious endophthal is associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol，2003，121(9):1279.

[5]Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，et al.Intravitreal injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol，2003，121(1):57-61.

[6]Jonas JB，Kreissig I，Degenring R.Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide[J].Br JOphthalmol，2004，87(1):24-27.

[7]王文吉，常 青.曲安奈德玻璃体腔注射在视网膜疾病中的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(2):69－71.

[8]Jonas JB.Intravitreal triamcinolone acetonide achange in a paradigm[J].Ophthalmic Res，2006，38(4):218－245.

[9]Jonas JB.Degenring RF，Kreissig.Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Ophthalmology，2005，112(4):593－598.