腹腔镜直肠癌切除术36例体会

张经中，金同明，侯振宇，王德辉，刘平鑫，韩新科

随着腹腔镜技术的不断完善，机械设备的更新和先行者的大力推行，腹腔镜结直肠外科发展迅猛，腹腔镜结直肠癌手术已经成为腹腔镜消化肿瘤外科最成熟的手术方式。自20世纪90年代我国开展腹腔镜结直肠手术以来，腹腔镜结直肠根治手术已经得到广泛开展[1]。笔者所在医院自2010-03以来开展了36例腹腔镜直肠癌根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例直肠癌患者中男20例，女16例；年龄32~78岁，中位年龄48.2岁。肿瘤距肛门4～6 cm者10例，7～10 cm者18例，>10 cm者8例。DUKES分期：A期6例，B期17例，C期13例。病理类型：高分化癌13例，中分化腺癌16例，低分化腺癌7例。所有患者均行胸片、腹部超声、CT或MRI等影像学检查明确无其他部位转移。

1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术。气管插管全麻，放置导尿管，取头低足高截石位，头低20～30°。术者立于患者右侧，于脐环上做1 cm切口，穿刺建立气腹，压力12～14mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入 10mmTroCar，腹腔镜常规探查。明确腹腔内脏器有无明显转移，肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。腹腔镜监视下于两侧髂前上棘连线中点，右侧中外1/3处穿刺10mmTroCar，左侧相同位置穿刺5mmTroCar，脐下3 cm两侧腹直肌处分别穿刺5 mm TroCar。将乙状结肠提向左上方，于骶前水平右侧输尿管内侧用超声刀剪开右系膜根部浆膜，沿腹主动脉向上解剖直达肠系膜下动脉根部，游离乙状结肠系膜，找到盆腔脏器和壁层腹膜之间疏松结缔组织并在此间隙分离，显露左侧下腹下神经、左侧输尿管和左侧生殖血管并予以保护。在肠系膜下动脉根部解剖清扫血管周围脂肪淋巴组织，进一步显露肠系膜下血管和腹主动脉，用Hem-o-lok夹结扎离断肠系膜下血管及其分出的数支乙状结肠分支和直肠上动脉。在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛，注意保持直肠系膜表面的完整。后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖。切开直肠骶骨筋膜，肛尾韧带、部分趾骨尾骨肌，于远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除。保留肛门内外括约肌复合体，壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，于肿瘤下缘2.5~5 cm处用切割缝合器离断直肠，于左下腹做4~6 cm切口，保护切口，取出肿瘤在内的近段直肠。部分系膜及血管可在体外切除，在肿瘤上缘10~15 cm处切断结肠，保证肠管拉入盆腔无张力，近端结肠断端做荷包缝合，置入吻合器钉座后收紧荷包线打结还纳腹腔。缝合切口，重建气腹。在腹腔镜监视下经肛门放入3.2 cm圆形吻合器，对合订座，检查无周围组织嵌入，完成结肠-直肠或直肠-肛管吻合。用蒸馏水或氟尿嘧啶液冲洗腹腔，自肛管注气检查吻合口无渗漏，经麦氏点穿刺孔放入引流管，置入盆腔吻合口右后侧。

2 结 果

36例手术均获成功。无副损伤发生，手术时间100～210min，术中出血30~150ml。术后2 d恢复胃肠功能并下床活动。术后2～3 d开始进食。住院7～14 d，无严重并发症发生。术中肠管断缘病理切片无癌残留。术后并发排尿困难1例，留置导尿2周后恢复自行排尿，无切口感染及吻合口漏。

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术经过10余年的发展，其创伤小、病痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少且美容效果好等优点，已获广泛认同[2]。目前，在国内外腹腔镜直肠癌手术已被证明是一个安全的手术。与传统开腹手术相比，虽然手术时间稍延长，但术后恢复时间、平均住院天数、并发症、病死率等方面都较传统手术少。腹腔镜直肠癌根治手术除具有微创优点外，并不改变传统肿瘤根治手术的原则。即仍然采取血管根部结扎，切除肿瘤两端足够长度的肠管，切除相应的直肠系膜并清扫淋巴脂肪组织，大量的临床试验结果证实，腹腔镜直肠癌手术在肿瘤根治上达到与开腹手术相同的疗效[3]。

良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关建。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用30°镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态。减少与操作钳的相互干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。

腹腔镜全系膜切除直肠癌根治术比传统手术视野清晰，对肿瘤组织的挤压少，用超声刀剪开浆膜出血少。锐性分离骶前筋膜和直肠固有筋膜之间疏松组织间隙时，判断间隙和入路选择更为准确。较开腹手术解剖层次清晰，能更有效的避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神经、盆腔神经丛及输尿管周围的邻近组织。且能非常顺利的达到高位结扎系膜血管的目的。对照已有很多学者做过研究，认为腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效与开腹手术相同，且患者创伤小、出血少、康复块、技术成熟[4]。

腹腔镜直肠癌手术应遵循以下基本原则：①手术操作应无痛技术；②肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度，应按开腹直肠癌手术切除范围执行；③广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织，系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域，以达根治目的；④术中应采取切口与肠管的隔离及预防切口种植的措施；⑤术中纤维结肠镜的应用，以使肿瘤近、远端离断部定位更准确，同时避免遗漏多原发和同源多发结直肠癌[5]。

腹腔镜在直肠癌手术的根治性、安全性等方面存在着一些争议，早期报道腹腔镜结直肠癌手术切口种植转移率较开腹手术高，主要与手术操作不熟练、无痛操作观念差等因素有关。随着操作技术水平的不断提高，经验的日益丰富积累，术中对切口的保护措施日益完善，已与开腹手术无明显差异。可以认为切口或TorCar穿刺孔的种植或转移问题已经不能成为影响腹腔镜直肠癌手术的障碍。临床经验证明近期疗效，淋巴结清除数、并发症等方面更具有优势并得到认可。有理由相信随着试验和临床研究的进一步深度，在不久的将来，如同LC治疗胆囊疾病一样，腹腔镜直肠癌根治术也将会成为治疗直肠癌的“金标准”[6]。

[1]陶凯雄，蔡 明.腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗中的应用[J].腹部外科杂志，2010，23（1）：8.

[2]池 畔，林慧铭，徐家斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（3）：22.

[3]童卫东，刘宝华，张连阳，等.腹腔镜直肠癌根治术65例分析[J].肿瘤学杂志，2008，14（3）：169.

[4]魏 东，蔡 建.腹腔镜低位直肠癌内括约肌切除保肛术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14（11）：830.

[5]王存川，于永杨，周总光，等.腹腔镜下结直肠手术[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（5）：375.

[6]李太原，张海涛，端本尽忠，等.腹腔镜直结肠肿瘤切除术106例临床应用体会[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（3）：224.