我的临床笔谈（十五）

文◎那开宪

胸痛并非都是冠心病

近年来，随着人们对健康的认识不断提高，特别是几位明星、名人因冠心病发作突然去世，近年来各大医院心脏内科门诊量一直处于饱和爆满状态。很多人越来越重视对心脑血管疾病的预防与治疗，这本身是一个值得提倡的改变，然而，也有一部分人习惯于自我诊断，但由于他们对医学知识缺乏，他们的诊断往往存在误区。

我在临床中发现，诊疗中发现多数人均因胸痛而来，他们中不少人认为胸痛就是冠心病的症状，如果还具有心电图缺血性改变，肯定就是冠心病，无需作检查，必须按冠心病治疗，在这些患者中女性占绝大多数。

有一例患者给我印象十分深刻。该患者，女性，45岁，10年因劳累及生气后发作心前区不适，呈针刺样疼痛，伴胸憋闷，每次历时数分钟至10分钟不等，休息后可缓解，在当地医院多次作心电图示“缺血性改变”，诊为冠心病，一直按冠心病治疗。

半年前上述症状日益明显，每于劳累及生气后即感心前区不适，仍呈针刺样疼痛，伴胸憋闷，发作胸刺痛、胸憋闷的时间比原来长，可达10余分钟至30分钟不等，休息并服用速效救心丸后才能缓解。

前不久患者在家属陪护下到我门诊求治。体检：血压130/70mmHg，心率70次/分，律齐，呼吸18次/分，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，肺部及腹部无异常发现。否认高血压、冠心病家族史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，未停经，经期正常。看以往数年数十份心电图均示 II、III、avf、V4-V6导联ST 段下移0.1mv-0.2mv，II、III、avf导联T波低平，V4-V6导联T波倒置。作血常规、血脂、血糖、电解质、肝功、肾功等生化检查均正常，作心脏三位相及超声心动图均示正常，作平板运动试验示阳性，作多巴酚丁胺超声心动图负荷试验示左心室心尖部室壁活动减弱。

为明确诊断，我建议患者入院作选择性冠状动脉造影术，但遭到患者及家属的拒绝，希望按冠心病进行药物治疗。二周后，因症状未见明显改善，再次到我门诊诊治。我告诉她和她的家属她患的病并非是冠心病，原因是因为她的症状不典型，胸痛并非都是冠心病，心电图缺血性改变也并非冠心病所特有。她的胸痛呈针刺样，这往往与冠心病胸痛症状不符合，因此必须作选择性冠状动脉造影术。

经再三劝导，患者同意作冠状动脉造影术。冠状动脉造影术示右冠状动脉优势型，正常冠状动脉，左室功能正常，无室壁运动异常，术中服用硝酸甘油，未见冠状动脉管腔有动态变化，诊为心血管X综合征。给予β受体阻滞剂等药物对症治疗自觉症状明显好转，治疗3个月后门诊复查心电图缺血性改变也明显好转。她每次来门诊看病，还主动当义务宣传员，用自己的亲身体会去开导那些对检查有顾虑的人。

这个病例的前后经过给了我很深的体会，根据这名女患者发病前后的症状及检查过程的相关检查结果，我仔细分析了这个病例，认为这个病例很典型。

胸痛并非都是冠心病，据统计，在各大医院以胸痛就诊的患者中仅30%是由冠心病所致，其余70%是冠心病以外的其他疾病所致。心血管X综合征是目前门诊急诊常见的胸痛类型。

心血管X综合征指的是典型劳力型心绞痛发作，常规心电图检查呈“缺血性ST-T”改变，作平板运动试验阳性，作超声心动图药物（多巴酚丁胺、肌酐或潘生丁等）负荷试验及核素心肌显像均示左心室壁节段性运动功能异常，选择性冠状动脉造影正常，经排除高血压、糖尿病、瓣膜性疾病及心肌病等心血管疾病即可诊断为心血管X综合征。本病多见于女性，由于有发作性胸痛、胸憋闷，心电图常示“缺血性ST-T”改变常误诊为冠心病、心绞痛、更年期综合征及植物神经功能失调。

本疾病发病机理不同于冠心病，目前仍不清楚。有人认为与胰岛素抵抗有关，有人认为系冠状动脉微小血管病变所致，由于微小血管病变导致冠状动脉血管扩张，心脏储备能力降低。目前研究还认为内皮功能异常是本病的发病主要原因，由于内皮功能异常，导致微小冠状动脉前后产生压力差，从而造成末梢的冠状动脉灌注压力下降，发生向心外膜的冠状动脉盗血，使心内膜侧发生缺血，产生心绞痛症状。因此此类患者可以发生典型劳力型心绞痛，心绞痛发生持续时间一般均比冠心病心绞痛持续时间长。

因此我们认为对于女性，心电图呈持续性缺血性ST-T改变者，心绞痛发作时间较冠心病心绞痛长，一般超过15～20分钟，在排除高血压、糖尿病、心肌病、瓣膜病等心血管疾患应考虑本综合征诊断。应作相应检查，尤其是冠状动脉造影检查。

对于心血管X综合征的治疗目前多主张首选β受体阻滞剂，可明显改善心肌氧需求，可明显减少微血管性心绞痛的发作，如和硝酸酯类药物合用效果更好。