从急性感染性疾病的临床诊治谈中西医结合

2012-04-12张淑文

首都医科大学学报 2012年3期

张淑文苗彬

(首都医科大学附属北京友谊医院感染内科，北京 100050)

急性感染性疾病是当前严重威胁人类健康的主要病种之一，其中以细菌性感染占多数。急性感染是严重创伤、烧伤、休克、外科大手术等危重急性感染的常见合并症，进一步发展可导致感染性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，急性感染已经成为现代重症医学面临的突出难题。目前全球每年有1 800万急性感染性疾病病例，发病率每年增长1%。在美国严重感染的发病率为300/10万，每年约22.5万人死于严重感染，其病死率已经超过急性心肌梗死［1］。2003～2006年的北京地区流行病学调查［2］显示，725名MODS患者的住院病死率为58%，其中严重感染者占74.5%。

1 急性感染性疾病临床诊治面临的挑战

近20年来，细菌耐药从多重耐药、泛耐药发展到超级耐药。耐万古霉素的金黄色葡萄球菌和对碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌的出现，使医疗界面临空前严峻的细菌耐药形势。而新药研发的速度远远赶不上耐药菌的发展速度，急性感染性疾病的常规抗生素治疗陷入困境。有鉴于此，世界卫生组织把2011年世界卫生日的主题定为“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”，以提高全社会对细菌耐药的危害性和严峻性的认识。

严重感染和感染性休克可以导致器官功能损害甚至MODS，患者病死率高达46.1%［3］。在严重感染诊治过程中注重脏器保护，是提高救治率的关键。肠道不仅是MODS的靶器官，又是损伤发生的激发器官。严重感染时，机体的肠道黏膜屏障功能受损，肠道内大量的细菌和内毒素入血，激活单核巨噬细胞系统，产生大量的细胞因子和炎性反应介质，导致肺、肝、肾等远隔脏器功能受损。炎性反应损伤血管内膜，使胶原组织暴露，激活内源性凝血系统，而凝血过程中所生成的多种凝血因子又可以反过来促进炎性反应的发生，凝血系统的激活和炎性反应之间相互促进、相互影响，共同形成严重感染的病理生理过程。

如何应对细菌耐药，如何更早更有力地保护重要脏器功能，进一步提高急性感染性疾病和严重感染的救治水平是全球医师共同面对的难题。全社会应当像重视“脑卒中”和“急性心肌梗死”那样，重视对严重感染的研究，争取把其发病率和病死率降至尽可能低的水平。

2 以病证结合的原则开展急性感染性疾病中西医结合诊治

在西医成为医学主流的今天，当西医临床治疗床上出现疗效不佳时，应考虑中西医结合可能具有疗效上的优势。两种医学应该取长补短、互相渗透。辨证论治是中医学的优势与特色，它体现了中医学的整体恒动观，强调具体情况具体分析。现代医学的“病”是建立在解剖、生理、病理等基础上微观具体化的认识，而中医的“证”是在阴阳、五行、脏腑等理论指导下对于疾病某一阶段本质的宏观抽象化的认识。病证结合就是将中医的辨证与西医的辨病相结合。

以急性感染性疾病的中西医结合诊治为例，我们从中医辨证开始，边实践、边总结，研究急性感染性疾病的主要中医证型、辨证要点、治疗原则和方药，依据临床疗效，逐步改进和提高治疗方法［4］。我们在中西医结合理论指导下，采用西医辨病、中医辨证、中西医优势互补诊治急危重症的模式，明显降低了严重感染患者的病死率，提高了抢救成功率。在取得疗效的基础上，用现代科学研究方法，进行实验总结，研究其作用机制。

2003年我们通过对100例急性感染性疾病患者逐一辨证后，并将109项临床参数通过多元回归判别分析，总结出中医辨证的基本要点。在此基础上，2007年我们又对410例急性感染性疾病患者的中医证型分布进行多中心前瞻性临床研究下［5］，急性感染性疾病的中医证型分布如:

1)实热证:发热、舌红、舌苔黄、喜冷饮、脉洪大。实热证又可分为2型:①热夹湿型:发热，舌红、舌苔黄腻，口不渴、不思饮，热缠绵。②热盛伤阴型:发热，舌红、舌少津液，舌少苔或无苔，口干思饮。

2)血瘀证:固定疼痛，瘀点瘀斑，舌质紫暗，血小板下降，实验室凝血指标异常。

3)腑气不通证:腹胀，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气。

4)厥脱证:肢端湿冷，脉细数、脉微欲绝，血压下降。

在急性感染性疾病中西医结合诊疗中，我们立足于中医证候来讨论疾病，通过搜集望、闻、问、切4诊信息，采用中医的辨证方法，确定符合临床实际的证型，据证言病，病证结合。血瘀证和凝血系统功能的异常(包括血液流变学、微循环、血流动力学、凝血和纤溶等)是一致的。实热证和全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的概念也有很大程度上的相似。腑气不通证主要表现为胃肠道功能受损。脱证是循环障碍的主要表现等。

3 中药在急性感染性疾病治疗中的作用

3.1 中药对细菌耐药的影响

急性感染性疾病大多可以归入热证，以清热为治疗原则。我们研究了中药清热颗粒对细菌耐药的影响。

在研究中，经低浓度新霉素诱导30代后，大肠杆菌ATCC25922不仅对新霉素耐药，同时对丁胺卡那、氨苄西林失效，对庆大霉素、链霉素敏感性降低，产生多重耐药。在反应体系中加入中药复方清热颗粒剂含药血清，大肠杆菌ATCC25922对新霉素耐药性发生延迟，未对丁胺卡那、氨苄西林耐药。中药复方清热颗粒剂含药血清能够有效抑制超广谱β－内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)活性。未发现清热颗粒含药血清有耐药质粒消除作用，含药血清能增强万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)的杀菌作用。清热颗粒原液对MRSA的抑菌作用虽弱于西药抗生素，但它能增强万古霉素、头孢呋辛对MRSA 的抗菌作用［6］。

3.2 中药对严重感染脏器的保护作用

益气促动方剂(通腑颗粒)可使SIRS患者尿中乳果糖/甘露醇增高的比值下降，可提高血浆二胺氧化酶水平，改善肠道内肠道菌群紊乱，这提示此方有防止肠黏膜屏障损伤发生的作用，从而可有效地防止肠道细菌移位和降低肠源性MODS的发生。肺炎Ⅲ号可以增加中性粒细胞吞噬指数和血清总补体水平，提高机体非特异性免疫功能，减少内毒素血症发生率，降低血浆内毒素浓度等［7］。

3.3 中药对改善微循环的作用

中药方剂在改善严重感染微循环的治疗中起到不容忽视的作用。活血化瘀方剂通过增加重症感染患者左室射血分数、指数，提高组织氧摄取和双向调节外周血管阻力从而明显改善了血流动力学和氧供;可降低感染患者红细胞、血小板聚集率，全血黏度，提高红细胞变形能力，加速微血管血流速度，改善微循环综合积分［7］。

4 以循征医学的理念开展中西医结合的疗效评价研究

在临床已取得良好疗效，并获得一些实验验证的基础上，我们吸取现代医学循征医学的理念，开展中西医结合多中心大样本随机对照临床实验，提出了严重感染中西医结合治疗的4条B级推荐意见:免疫调理;早期抗凝;中药通腑治疗;有成人呼吸窘迫综合征者推荐应用小潮气量机械通气加肺复张法。

综上所述，中西医结合是治疗急性感染性疾病的最佳策略。中医、中药与西医、西药可以优势互补，可以在多层次、多靶位上起治疗作用，可以提高感染性MODS抢救成功率。

5 如何开展中西医结合

中医与西医有着不同的发展历程与理论体系，但其根本目的都是服务于人类的健康，这决定了中医与西医在发展的进程中必然要相互融合。那么如何完成中西医结合?在中国，中西医结合已经进行了50多年，今天我们又该如何思考中西医结合问题?

5.1 突破中西医之间的壁垒

中医与西医都是研究人类健康与疾病的现象和规律的医学。中医与西医不是两门不同学科，而是医学内部的两个不同学派，中、西医应当互取所长，融会贯通。2008年7月24日陈竺部长明确指出:“我国科学家应逐步突破中西医之间的壁垒，建立融中西医学思想于一体的21世纪新医学。这种医学兼取两长，既高于现在的中医，也高于现在的西医，值得我们为之奋斗!现代科学技术是人类共有财富，即可以为西医服务，也可以为中医所用。中医药的生命力在于开放和创新，更要善于汲取人类共同智慧的结晶［8］”。

5.2 病证结合、方证对应是中西医结合的切入点

采用西医辨病、中医辨证、病证结合的诊疗模式，既可从宏观上认识疾病的临床症状与个体差异，又可从微观方面了解疾病的病理变化、对证的广泛性加以具体化，从某种意义上来说，是对中医辨证论治体系的补充与完善［9-10］。中医的方剂中，有很多行之有效的经方、成方，其方剂配伍有鲜明的特点和理论基础，多为中医学理论精华和长期临床经验密切结合的结晶，与特定的症候有较明确的对应关系，因而方证对应是保证中西医结合临床疗效的前提，有较大的实用价值。