食管胃颈部机械吻合治疗食管中上段癌26例分析

朱剑锋 吴九发 匡裕康 林 群 阴兵林

2009年12月～2012年5月,我们为26例胸中上段食管癌患者实施颈部食管胃机械吻合，其中左颈、腹正中、食管内翻拔脱3例，左颈、右胸、腹正中三切口12例，右颈、右胸、腹正中三切口2例，左颈、左胸二切口9例,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例中男性19例,女性7例;年龄45～76岁,平均61.5岁。主诉进食时有明显异物感3例，进食时有胸骨后烧灼感3例，进食有梗阻感20例；术前经胸部CT、上消化道钡餐及胃镜和病理检查均确诊为食管鳞癌，其中食管中段癌16例，食管上段癌10例；大体病理类型：黏膜型5例，蕈伞型5例，髓质型7例，缩窄型6例，溃疡型3例；肿瘤长度1～6 cm，平均约4.2 cm。使用国产常州华森21 mm管状吻合器16例,国产苏州法兰克曼25 mm管状吻合器10例。

1.2 手术方法

按食管癌根治术(三切口、二切口及食管内翻拔脱)常规游离胸段食管及胃体，清扫术野淋巴结,于贲门处离断食管，缝闭胃断端；经食管床上提胃体；做颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并注意仔细游离颈段食管周围间隙,扩张膈肌食管裂孔至能将并拢的三指宽松插入达第二指关节，同时经胸腔食管床上提胃体至颈部，在距咽部约4 cm处夹荷包钳做食管荷包缝合。纵形切开食管至食管腔,将一次性管状消化道吻合器抵钉座斜形插入食管腔内达荷包缝线之上并收紧、结扎，为确保食管黏膜不回缩需再加固结扎一道。在距结扎线0.5 cm处切断食管,移除胸段食管。评估胃体无张力后，距胃底后壁大弯侧最高点约3 cm处胃壁做一长约3 cm切口，切口边缘各以4号丝线全层悬吊1针，以无损伤艾里斯钳钳夹切口两侧胃壁组织，置入吻合器主机,使中心杆自胃后壁穿出并与吻合器抵钉座对接，旋紧螺母，使两吻合端贴近，核对刻度，打开保险闸，握压手柄持续约10 s，完成食管-胃端侧吻合。退出吻合器,检查吻合口内外是否平整光滑、吻合口有无出血，检查切除的食管环和胃环，食管环和胃环完整即为成功吻合。放置胃管于胸腔胃内和营养管于十二指肠内，视胃体张力松、紧情况选择以一次性闭合器或手工缝闭胃底前壁切口。完成吻合后,吻合口即回缩至胸顶之上，为减少吻合口张力，将胃壁悬吊缝合于胸廓入口附近胸膜3针。其余操作按常规。

其中有2例于胸腔内经胃断端处置放吻合器主机，完成颈部吻合并妥善放置胃管及营养管后再缝闭胃断端。

2 结果

本组26例颈部吻合操作均为一次性完成,无失败而改作手工吻合或再次机械吻合者。术后发生吻合口瘘2例,颈部感染2例，并发肺部感染2例,心律失常3例，喉返神经损伤1例，无乳糜胸等并发症,无手术死亡,术后平均7 d进流质。定期随访全组无吻合口狭窄。

3 讨论

食管癌存在多点起源、互不连续、跳跃式转移的特点,手术治疗是食管癌首选治疗方式。多数学者主张扩大食管癌切除范围,只要条件允许,食管癌都应做食管癌次全切除,食管胃颈部吻合[1]，陈建华等认为颈部吻合术能更有效预防食管癌术后复发、转移的发生[2]，因此全胸段食管切除，食管胃颈部吻合是治疗食管癌的常用方式。胸中上段食管癌根据肿瘤大小、位置、分期可选用不同的手术入路，早期病灶选择食管内翻拔脱术治疗具有微创、术后恢复快，尤其适用于胸中上段食管早期病灶和心肺功能差的患者[3]。食管胃颈部吻合操作耗时较长且更易出现并发症，术后吻合口瘘发生率7%～25%，吻合口狭窄可达5%[4]。早在1987年俞张尧等应用管状吻合器进行颈段食管与胃的机械吻合已取得了令人满意的效果[5]。王军贤等认为随着吻合器在消化道重建手术中广泛应用,吻合器的应用具有手术操作过程相对简单；手术速度快；手术时间短；术中组织损伤及污染轻微;吻合安全;吻合口光滑；吻合成功率高；能完成手法缝合非常困难的吻合等特点。术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率低，恢复快，明显改善了患者的生存质量[6]。我们借助一次性管状吻合器在颈部进行食管-胃端侧机械吻合获得了更好的治疗效果。本组吻合口瘘发生率偏高，为7.7%(2/26)，考虑为本院刚开展食管胃颈部机械吻合，技术上存在瑕疵，随技术的提高及样本数的增多，相信吻合口瘘发生率会有明显下降。我们认为游离胃是否充分是颈部能否完成机械吻合的关键，具体操作我们认为需注意如下几点：①游离胃时要轻柔,避免暴力牵拉,必要时仅保留胃网膜右动脉,可不保留胃右血管，视情况适当游离幽门下十二指肠侧腹膜,以使吻合后胸胃处于无张力状态。吻合后将吻合口下方胃顶部浆肌层悬吊于胸廓入口处胸膜,可减轻吻合口张力；在发生吻合口瘘时避免分泌物进入胸腔或纵膈引起严重感染；②一般将胃走行于食管床，尽可能缩短胃与颈段食管之间的距离，这样有利于颈部吻合操作处于无张力

或低张力状态；③选择吻合器,我们认为应根据颈段食管的内径来决定所用吻合器。我们认为21 mm吻合器没有增加术后吻合口狭窄的发生，考虑颈部操作空间有限，21 mm吻合器可操作性更强；④完成吻合后一般不采取食管胃浆肌层包埋,以减少术后吻合口狭窄的发生率；⑤术中常规置放胃管及十二指肠营养管,通畅的胃肠减压有助于减少吻合口张力，尽早行肠内营养支持更利于术后恢复及防止肠道菌群异位；⑥对于颈段食管亦有病灶的患者必须行全食管切除，若残留食管不足以安置抵钉座，则应考虑行手工吻合。

[1]邵令方.食管癌外科治疗需要商榷的几个问题〔J〕.中华胃肠外科杂志,2001,4(3): 143.

[2]陈建华，桑 玫，陈宇航，等.食管癌术后复发转移的类型及预后分析〔J〕.中华肿瘤杂志,1998,6(4):53.

[3]徐骁晗，骆金华，秦建伟，等.食管内翻拔脱术治疗上段食管癌〔J〕.江苏医药，2009,12(1):58.

[4]Atkins BZ，Shah AS.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2004，78(4)：1170.

[5]俞张尧，王 元，陈 伟，等.食管癌切除颈段食管与胃的机械吻合〔J〕.实用癌症杂志,1992,4(1): 44.

[6]王军贤，张兴文，马兰英，等.吻合器在食管癌、贲门癌手术消化道重建中的临床应用〔J〕.现代肿瘤医学,2007,12(9): 1288.