术后早期应用呼吸机治疗老年肺癌227例临床体会

郭昌莹 匡裕康 黄 建 何枝生 朱剑锋 江 峰 王欢元

老年人肺癌的发病率近年来呈逐渐上升趋势,已成为老年患者癌相关疾病死亡的主要原因。而老年肺癌患者开胸手术后并发症较多,特别是低肺功能的老年肺癌患者,其手术安全性日益受到关注。现将我科2005年1月至2012年6月收治并有记录的70岁以上低肺功能的老年肺癌患者227例术后早期使用呼吸机的临床体会报告如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共227例，男性165例，女性62例，年龄70～84岁，平均年龄76.3岁。术前合并高血压87例；合并慢性阻塞性肺气肿36例；合并糖尿病或糖耐量异常31例；合并冠心病8例，其中1例已植入冠脉支架；合并房颤7例；合并甲亢1例。肝硬化3例,肝肾功能不全4例。术前肺功能检查：FEV1<1L 69例，其中FEV1<0.8L 17例。MVC(%预计值) <40% 8例，MVC(%预计值) <35% 1例。

1.2 手术方式

手术均采用双腔气管内插管、静脉复合麻醉，经第5肋间后外侧切口进胸。行肺叶切除117例；全肺切除7例；支气管袖状切除69例；肺叶楔形切除8例；支气管肺动脉双袖状切除26例。术后在麻醉科换单腔管，返回观察室即应用呼吸机辅助呼吸,使用呼吸机最长时间为7天(有部分患者术后3天改用气管切开接呼吸机辅助呼吸),最短8 h。

2 结果

本组29例(12.7%)出现手术后并发症，主要的并发症为：肺部感染17例、心律失常11例、心功能不全2例。因心肌梗阻死亡1例。

3 讨论

老年肺癌患者术后围术期处理一直是研究的热点问题。手术后因疼痛、麻醉、镇静等使患者呼吸和咳嗽无力,部分小气道萎陷,肺活量减少;手术中打开胸膜腔致局限性肺不张,肺容积减小;术前合并肺内感染或肺不张等；术后近期由于胸部外伤，肺功能组织减少，呼吸道分泌物堵塞小气道，疼痛刺激及镇静剂的使用，使患肺潮气量及有效通气量明显下降[1]；术中对余肺的挤压、捻搓，对肺泡膜造成不同程度的损害和水肿，造成换气功能障碍等[2]。肺癌术后应用呼吸机治疗的患者越来越普遍。机械通气的主要作用是替代或改善肺外呼吸,解决肺的通气功能障碍。术后适当地保留气管插管,给予呼吸机辅助呼吸,预防性应用机械通气,既可以充分保证患者的氧输送,满足机体组织特别是心脑组织对氧的需求,患者亦能得到更好的休息,疲劳的呼吸肌亦得到充分恢复,又能有效地吸尽气道内分泌物,使部分萎陷肺组织得以膨胀。

3.1 保持气管插管的正确位置

患者行气管插管后应检查气管插管的位置是否正确,警惕发生气管插管过深或过浅;观察胸廓起伏的幅度、节律及双侧是否对称,测量气管插管距门齿的距离,并做记录,以便及时发现气管插管是否移位。必要时通知放射科拍床旁X线胸片,准确了解气管插管的位置,固定气管插管,必要时用约束带固定四肢,防止患者因躁动将气管插管拔出。警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。本组病例中，大约有30%患者在使用呼吸机过程中及时调整过气管插管位置。

3.2 保持呼吸道通畅

肺癌术后应用呼吸机治疗患者多数为术前有合并症,咳嗽无力,呼吸状态不稳定,尤其开胸术后肺部分泌物增多,又因人工呼吸机可能导致的肺部感染，所以及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维护心肺功能的重要措施。如有呼吸道分泌物积存或肺不张时,应加强体疗(包括翻身、拍背、体位引流、吸痰等)。患者应用呼吸机治疗期间,吸痰操作是最基本的一项操作,吸痰不及时或操作不当会造成并发症的发生,影响术后疗效甚至危及患者生命。因此,应按时听诊双肺呼吸音,及时清除气道内的蓄积痰液。吸痰前后吸入纯氧1～2 min,使用一次性吸痰管,防止交叉感染;吸痰时要注意观察心率、心律、血压及口唇颜色,出现血压下降,血氧饱和度<95%,心率增加、心律失常时,应立即停止吸痰,接通呼吸机并给予高浓度氧,并注意观察和记录痰液的性质、颜色和量。

3.3 气道湿化

应用呼吸机治疗期间要防止分泌物黏稠及痰痂形成。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激,减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制,以防止纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出障碍。对于痰液黏稠者可持续湿化,间断雾化吸入,稀释分泌物,以利于痰液排出。

3.4 合理使用呼吸机

应用呼吸机治疗期间,应确保机械通气参数设置合理,并根据病情变化进行适当的调节。如全肺切除术后潮气量的设置为正常的一半;当患者自主呼吸规律时应采用有同步功能的呼吸模式;用压力限制型通气模式时,注意监测潮气量和每分通气

量,并根据通气量对呼吸参数进行调节,防止出现通气不足或通气过度;用容量限制型通气模式时,注意监测气道压的变化,防止气道压过高导致气压伤,或因管路漏气而致通气不足。保证呼吸机与患者合拍,防止人机对抗[3]。

3.5 抗生素的应用

老年患者常患有多种基础疾病,免疫功能低下,组织器官退化,带菌状态增多,成为感染性疾病的易感人群,老年患者下呼吸道感染的概率更高。感染病原菌的检出及药敏的测定，是提供临床合理选用抗生素的重要依据，是治疗已并发肺部感染的根本[4]，但在此之前，医务人员仍需根据经验用药。药敏结果未报之前，禁用大剂量、联合、广谱应用抗菌素，根据患者痰的性状、发热起病特点，结合病区定期监测细菌耐药性状况，先行经验用药，后根据药敏结果科学使用抗菌素。例如本组手术后并发肺部感染17例，先行经验用药，后根据药敏结果科学使用抗菌素，均在2～5日内控制感染，患者顺利恢复出院。定期行痰培养及药敏试验，掌握细菌耐药性的发生和发展趋势，掌握好适应证，积极开展痰细菌培养和药敏试验，合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生，对老年肺癌患者术后防治肺部感染选择用药有很大的参考价值。

术后早期应用呼吸机治疗老年肺癌也越来越普遍。合理使用呼吸机,预防老年肺癌术后并发症的发生,是保证治疗效果的重要措施，值得临床应用推广。

[1] 徐建国.呼吸系统疾病患者的围手术期处理〔J〕.临床麻醉学杂志，2005,11(9)：132.

[2] 王永强，孔国祥.复张性肺水肿的临床诊治〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2(1)：51.

[3] 刘俊杰,赵 俊主编.现代麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007:1129.

[4] 冷蓓峥，邓星奇.COPD机械通气患者120例痰培养和药敏结果分析〔J〕.实用医学杂志，2003,19(5)：538.