我的临床笔谈（十六）

文◎那开宪

一名低血糖偏瘫患者险被误诊

张医生来自四川绵阳，硕士毕业后便从当地医院到我们医院进修学习。她在工作上十分勤奋努力，深得全科医生的认可。一天，恰逢张医生值夜班，早上交班时她告诉我，昨夜除了治疗2例心力衰竭患者外，主要时间都忙着为16病床患者诊治了。虽然这一夜忙得一分钟也没有休息，但却是她来我们医院以来最受益的一夜。

16床患者，女性，69岁，主因“间断胸闷6年，加重10余天”入院,既往有冠心病6年余，心梗病史1年余，有糖尿病多年。入院10天前受凉后，出现胸闷、不能平卧，伴咳嗽、咳白色粘痰，以糖尿病、心力衰竭伴肺炎入院治疗。入院后予以抗感染、强心、利尿、扩张血管改善心功能及亚莫利2mgQd控制血糖等治疗。患者病情未见好转，纳差，每日不规律进食约2～4两。于入院第三天患者感乏力、嗜睡，测血糖5.0mmol/L。张医生值夜班当天的晚上8时许，家属发现患者不能讲话，大小便失禁，立即呼叫医生。检查后发现患者处于昏迷状态，按压眶上孔无反应，双侧瞳孔等大，右侧偏瘫，右侧巴彬斯基征阳性。立即请神经科医生会诊，考虑为脑梗塞，建议行脑MRI检查。MRI示脑动脉硬化表现，未见脑梗塞病灶。按神经科医生建议按脑梗塞治疗。

凌晨5时许，患者肢端发凉，双乳房间皮肤有汗。仍处于昏迷状态，神经系统检查双侧瞳孔等大，右侧仍偏瘫，右侧巴彬斯基征仍阳性。考虑到患者平素有糖尿病，检测血糖，排除糖尿病昏迷可能性。立即测血糖为1.1mmol/L，予以50%葡萄糖60ml静推，5分钟后患者清醒，右侧肢体可以活动，并能在床上坐起小便。张医生恍然明白，原来这位患者神经系统的症状表现是低血糖引起的。

其实，低血糖偏瘫在临床上并不少见，但临床误诊率高，尤其在中老年糖尿病患者中极易误诊为急性脑血管病。通常血糖低于2.8mmol/L时出现神经精神症状，血糖降至1.68mmol/L时交感神经过度兴奋症状明显，表现为多汗、烦躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L时可进入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖时可表现为不同程度的精神异常、意识障碍、惊厥等全脑症状。血糖值越低，患者的全脑症状越重。

糖尿病伴低血糖时可有交感神经兴奋症状，如心悸、多汗、肢凉，烦躁、嗜睡等。但在有较长糖尿病史的低血糖患者中，因多并发较严重的自主神经病变，使之对低血糖的敏感性下降，多以突发的意识程度改变、失语、偏瘫等神经系统表现为首发症状，而上述交感神经兴奋症状不明显。这种情况多发生在原有脑动脉硬化、脑血管病患者。由于低血糖引起脑血管灌注不均衡，多数为左侧大脑血流低灌注，因此偏瘫往往好发于右侧肢体。

白医生的困惑

白医生是肿瘤科医生，她个性突出，业务强，工作热情很高，从医10余年，白医生已在当地成为响当当的肿瘤专家，并成为科室主任，在事业上可谓一帆风顺。

任科室主任一段时间以来，白医生却总是感觉自己活得很累、很苦，工作总不开心，平素和她很熟悉的同事好像逐渐疏远了她，为此，她感到十分苦恼，天天忧心忡忡，工作也时常出错。在与昔日一位大学同学闲谈时她提及了此事，同学的一番深入分析令她茅塞顿开。由于她脾气急，好胜心又强，自从当了科主任后，对工作能力一般的同事，总是由于一些工作失误就训斥他们，讽刺他们，从不给他们任何的帮助和指点。对工作能力强的人，也没有很好地发挥他们的优势与特点，可见，白医生的问题是出自人际关系上。通过与同事们的深入交流，白医生向大家表示歉意的同时，也开始注意调整自己处理人际关系的方式，积极提供帮助和指点，并学习客观评价工作、激励团队、鼓舞士气及合理调配应用科室人力资源。

在人与人之间，相互往来是人的社会存在方式，这种相互往来的结果就形成了心理上的关系和心灵上的距离，或亲近友好或疏远敌对,从而体现在情感上的相亲或相斥，也就是常说的人际关系。研究发现:“智慧”、“专门技术”和“经验”只占一个人成功因素的15%,其余85%则取决于良好的人际关系。

医疗服务工作是一项合作性很强的工作，在实施诊治和护理过程中，相互配合更是尤为重要。白医生没有完全从“好医生”向“好领导”的角色转变过来，是问题的关键。在团队中，某个人的表现再突出，如果忽略了整体合作，也是孤掌难鸣；从长远角度来讲，既不会为团队带来持久效益，个人想要实现其自身价值也将是遥遥无期，被团队排斥疏远的同时，个人的人生坐标也将会迷失。