老年人单纯二尖瓣病变不同术式疗效的临床观察

王春 宋来春 谷天祥 房勤 李卓 刘波

老年人单纯二尖瓣病变不同术式疗效的临床观察

王春 宋来春 谷天祥 房勤 李卓 刘波

【摘要】目的 观察机械瓣置换、生物瓣置换及瓣膜成形手术对≥60岁单纯二尖瓣病变患者远期疗效的影响。 方法 2006年1月至2008年12月116例≥60岁的单纯二尖瓣手术出院患者，风湿性二尖瓣病变76例，二尖瓣退行性病变40例。人工机械瓣膜置换62例，生物瓣膜置换34例，二尖瓣成形术20例。门诊或电话随访，记录死亡、再次手术、感染性心内膜炎、瓣周漏、心功能分级、抗凝情况、出血事件、血栓栓塞等事件。 结果 116例患者随访24～60月，平均（48.4±10.7）月。20例瓣膜成形的患者，随访期间无死亡病例，二尖瓣功能良好，未出现中度以上返流、再次住院、再次手术及其他不良事件。34例生物瓣膜置换的患者，均口服阿司匹林抗凝，随访期间未出现瓣膜衰败现象，瓣膜功能正常，心功能均明显改善。62例机械瓣置换的患者，均服用华法林抗凝，机械瓣膜功能良好，心功能明显改善。可见感染性心内膜炎、瓣周漏、出血事件及血栓栓塞等事件发生。 结论 手术治疗≥60岁二尖瓣病变患者的疗效显著，能明显改善患者心功能，延长生存时间。但不同术式的远期效果有一定差异。瓣膜成形术后避免抗凝药物的应用，可避免抗凝并发症。生物瓣膜置换可达到瓣膜成形术的效果，但因其存在生物衰败，可能需要再次手术，在年龄相对低的患者中根据情况选择。机械瓣膜置换需要终生抗凝治疗，影响远期效果的主要因素为出血和血栓并发症，严格规律地监测凝血指标，可最大程度减少抗凝并发症的发生，提高治疗效果。

【关键词】瓣膜病；老年人；外科治疗；随访

外科手术治疗二尖瓣病变包括二尖瓣成形术和二尖瓣置换术，其中二尖瓣置换术根据置换瓣膜的不同又分为生物瓣膜置换和机械瓣膜置换。不同技术具有各自的特点，但对于≥60岁二尖瓣病变如何选择手术方式，仍是目前讨论的热点问题。针对此问题，随访我院2006年1月至2008年12月≥60岁行二尖瓣手术的116例患者，根据随访结果，总结不同手术方式对≥60岁二尖瓣病变患者远期效果的影响，为临床选择术式提供帮助。

1 资料与方法

2006年1月至2008年12月116例≥60岁的单纯二尖瓣手术患者出院，其中男62例，女54例，年龄60～81岁，平均（67.9±6.3）岁。风湿性二尖瓣病变76例，其中二尖瓣狭窄38例，二尖瓣关闭不全23例，二尖瓣狭窄伴关闭不全15例。二尖瓣退行性病变40例，其中后叶病变32例，前叶病变5例，混合病变2例。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级20例，Ⅲ级77例，Ⅳ级19例。合并高血压53例，糖尿病48例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，外周血管病12例，慢性肾功能不全3例。

全部手术在全身麻醉、体外循环下完成。常规使用膜式氧和器和血液超滤，体外循环时间43～85 min，平均（48±4.9）min。主动脉阻断时间15～49 min，平均（27±11.5）min。经右房、房间隔切口显露并切除二尖瓣，采用间断褥式缝合人工瓣膜或生物瓣。采用后叶矩形切除、前叶转移、双孔成形等技术，完成二尖瓣修补，所有成形手术均应用“C”型软环成形环。

出院后通过预约门诊和电话随访记录死亡、再次手术、感染性心内膜炎、瓣周漏、抗凝情况、出血事件、血栓栓塞等事件。

2 结果

116例患者随访24～60月，平均（48.4± 10.7）月。

20例瓣膜成形的患者，随访期间无死亡病例，二尖瓣功能良好，未出现中度以上返流、再次住院、再次手术及其他不良事件，患者心功能恢复到Ⅰ级。

34例生物瓣膜置换的患者，均口服阿司匹林抗凝，随访期间未出现瓣膜衰败现象，瓣膜功能正常，1例患者因结肠癌死亡，其他病例均未出现不良事件，心功能均明显改善，恢复到Ⅰ级16例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。

62例机械瓣膜置换的患者，均服用华法林抗凝，机械瓣膜功能良好，心功能明显改善，恢复到Ⅰ级28例，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。2例发生感染性心内膜炎，其中1例发生瓣周漏，再次手术修补后治愈，另1例因多器官功能衰竭死亡。消化道出血2例，脑出血4例（2例死亡），肌肉出血2例。血栓事件5例，其中脑血栓事件3例，1例死亡，余2例均留有肢体运动障碍等后遗症；股动脉血栓2例，急诊手术取栓后完全治愈。

3 讨论

二尖瓣手术目前仍是治疗二尖瓣疾病最有效的治疗方式，目前临床上二尖瓣手术主要有3种术式：瓣膜成形术、生物瓣膜置换术、机械瓣膜置换术，根据病人病变特点、经济条件等因素，综合选择。老年性二尖瓣病变的病因主要为风湿性和退行性变。在本组116例≥60岁二尖瓣病变患者中，风湿性二尖瓣病变76例，退行性变40例。风湿性瓣膜病仍是我国老年性瓣膜病的主要病因。老年患者病史相对长，多有反复心衰史，心功能差，术后依从性不佳，围术期治疗及远期疗效受到一定影响。

二尖瓣成形术应用自体瓣膜进行功能修复，患者术后不需要接受长期华法林抗凝治疗，避免了术后血栓栓塞、出血等抗凝相关并发症的发生，中远期疗效明显优于机械瓣膜置换术［1］。适合二尖瓣成形术的患者，大多术前状态较好，病史较短，总体治疗效果良好。瓣膜成形对手术技术要求较高，对于二尖瓣后叶腱索断裂，我们采用矩形切除部分后叶，再缝合二尖瓣后叶和瓣环，使用二尖瓣成形环加固瓣环，提高了远期效果［2］。对于前叶脱垂及混合脱垂的患者手术技术仍存在很大困难，我们采用前叶腱索转移、双孔成形等技术。如果术中成形效果不佳，则立即改行瓣膜置换手术。成功的瓣膜成形优于成功的瓣膜置换，不成功的瓣膜成形绝对逊色于瓣膜置换。我们对所有的退行性变患者试行瓣膜成形术，成形效果不理想，则改行瓣膜置换术，本组患者中40例退行性变患者，20例完成瓣膜成形术。随访期间无死亡病例，二尖瓣功能良好，未出现中度以上返流、再次住院、再次手术及其他不良事件，患者心功能恢复到Ⅰ级。

老年人常合并高血压、糖尿病、心脑血管病等，华法林抗凝治疗的并发症远高于低龄人群［3］，年龄＞60岁为发生抗凝并发症的主要高危因素之一［4］。绝大多数的生物瓣膜是由猪或牛的心包或主动脉瓣经过去抗原化、防衰败等工艺处理制成，术后无需长期高强度抗凝，避免出血及血栓等抗凝并发症，仅需要阿司匹林口服抗凝即可，不需要监测凝血指标，因此在欧美发达国家被广泛应用［5］。目前国内外报道的使用寿命是15～20年，其中美敦力公司的HancockⅡ生物瓣膜25年手术免除率达到85%，因此≥60岁患者选择生物瓣膜置换是比较适宜的，远期随访研究显示生活质量较高，≥60岁患者生物瓣膜耐久度较高［6］，其远期疗效明显优于机械瓣膜置换。但由于生物瓣膜较机械瓣膜的价格高出一倍，针对我国目前国情，并不是全部患者可以承受，我们在临床上采取积极推荐，自主选择的办法。本组116例≥60岁行手术治疗的二尖瓣病变患者中行生物瓣膜置换34例，均口服阿司匹林抗凝，随访期间未出现瓣膜衰败现象，瓣膜功能正常，1例患者因结肠癌死亡，其他病例均未出现不良事件，心功能均明显改善，恢复到Ⅰ级16例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。

机械瓣膜手术在临床应用已经有50余年的历史，手术技术成熟。机械瓣膜置换的患者需要终生服用华法林抗凝治疗［7］，并需要规律监测凝血功能。出血事件和血栓栓塞始终是机械瓣膜置换术后远期的主要并发症，也是瓣膜手术远期死亡的主要原因之一［8］，其中出血多于血栓事件［9］。本研究结果表明其出血事件及血栓事件发生较多。

综上所述，手术治疗对≥60岁的二尖瓣病变的疗效显著，能明显改善患者心功能，延长生存时间。但不同术式的远期效果有一定差异。瓣膜成形术避免术后抗凝药物的应用，大大提高生活质量，避免抗凝并发症。生物瓣膜置换可达到瓣膜成形术的效果，但因其存在生物衰败，可能需要再次手术，在年龄相对低的患者中根据情况选择。机械瓣膜置换需要终生抗凝治疗，影响远期效果的主要因素为出血和血栓并发症，严格规律地监测凝血指标，可最大程度地减少抗凝并发症的发生，提高治疗效果。

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［中图分类号］R 542.51

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.026

收稿日期：（2011-03-08）

作者单位：110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心脏外科

通讯作者：谷天祥，Email：cmugtx＠sina.com

Clinical study of the efficacy of different types of surgery in elderly patients w ith m itral valve disease

WANG Chun，SONG Lai-chun，GU Tian-xiang，FANGQin，LIZhuo，LIU Bo．Department of Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

【Abstract】Objective To study the long-term results ofmechanical valve replacement，bioprosthetic valve replacement or valve plasty in elderly patientswithmitral valve disease. M ethods From January 2006 to December 2008，116 cases，received mitral valve surgery and were discharged.Among all the patients，76 cases suffered from rheumaticmitral valve disease，40 cases suffering from mitral degenerative disease.Mechanical valve replacementwas carried out in 62 cases，biological valve replacement in 34 cases and mitral valvuloplasty in 20 cases.The events of death，reoperation，infective endocarditis，paravalvular leakage，cardiac function，anticoagulation，bleeding events，thromboembolism were recorded by outpatient clinic interview or telephone follow-up. Results 116 patientswere followed up for24 to60months and themean time of follow-up was 48.4±10.7 months.During the follow-up，mitral valve function was good in 20 cases of valvuloplasty and there were no deaths，moderate regurgitation，readmission，reoperation，and other adverse events.Biological valves function were normal in 34 cases of biological valve replacement，and during follow-up period the poatieuts aspirin was used to prevent coagulation.There were no valve decline and no adverse events.The cardiac function was significantly improved.All62 cases ofmechanical valve replacementwere takingwarfarin with goodmechanical valve function and the heart function improved significantly.The events of infective endocarditis，paravalvular leakage，bleeding and thromboembolism occured. Conclusions Surgical treatment ofmitral valve disease in elderly patients could significantly improve cardiac function and prolong survival time.However，the long-term effects of different surgical procedures have some differences.Valvuloplasty could avoid the application of anticoagulation drugs.Biological valve replacement can be as good as valvuloplasty，but biological decaymay lead to re-operation in the relatively low-age patients.Mechanical valve replacement requires lifelong anticoagulation therapy，and themain factors affecting the long-term effects are bleeding and thrombotic complications.

【Key words】valve disease；aged；surgery；follow-up