急性心肌梗死患者主动脉球囊反搏植入术后并发动脉栓塞的预防及护理

孙韬

（武汉大学中南医院心内科，湖北 武 汉430071）

主动脉球囊反搏（IABP）是一种以左心辅助功能为主的机械性循环装置［1］，其通过球囊在心脏舒张期充气，从而增加主动脉舒张压，改善冠状动脉灌注，增加心肌氧供，并在心脏收缩前放气，减少主动脉收缩压，减低心脏做功，从而提高心排血量，在心肌梗塞的治疗中取得较好的疗效。但是，IABP的并发症亦较常见，据统计，IABP并发症的发生率为

15%［2］，其中，血管栓塞可导致机体缺血、感染，截肢甚至死亡。因此，IABP术后栓塞的预防及护理显得尤为重要。回顾我科室过去2年使用IABP救治的50例急性心肌梗死患者，有3例患者在使用IABP后并发了右下肢动脉栓塞，经治疗及护理后，2例患者恢复正常，1例患者截肢。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009～2011年，我科接受IABP治疗的急性心肌梗死患者50例。于DSA下进行手术16例，34例床边进行手术。其中，男35例，女15例，年龄52～83岁，平均年龄（68.1±7.3）岁。前壁心梗32例，下壁心梗12例，前侧壁心10例。23例并发糖尿病，30例患者并发高血压，36例患者有吸烟史，28例患者有高脂血症，38例患者伴有心源性休克。所有患者均常规给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等药物治疗，IABP球囊导管保留于体内时间2～16d。

1.2 治疗方法 在无菌操作下，以Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，送入导丝，预扩后植入IABP鞘导。送入IABP球囊导管至左锁骨下动脉开口下方约2cm处，球囊导管植入后连接于Datascope主动脉球囊反搏机，按心电1∶1触发模式反搏（或使用压力触发模式）。IABP球囊导管保留于体内2～16d。在体内期间，终止搏动不能超过30min。IABP植入后低分子肝素皮下注射，每天2次，监测ACT。IABP导管中心腔每小时冲洗肝素盐水10～20s（12 500U肝素/500ml生理盐水）。病情好转后逐步调整为1∶2、1∶4直至撤机。

1.3 结果 通过IABP辅助治疗，50例患者中，7例死于心源性休克，2例死于呼衰；在其余的41例患者中，2例出现消化道出血，1例糖尿病患者在使用IABP 3d后出现插管侧脚掌发冷、皮温低、足趾发绀，触摸足背动脉波动减弱，经医生诊断，考虑下肢动脉栓塞，立即拔出IABP球囊导管，并予加强抗凝，尿激酶溶栓等处理，患者下肢缺血无明显缓解，紫绀逐渐加重，出现坏死，由足底向小腿扩展，经下患者肢血管彩超提示双下肢动脉硬化，右侧腘动脉以下管腔闭塞。2月后外科行右下肢膝关节以下截肢。另外2例患者在IABP术后2～4d出现插管侧下肢疼痛、紫绀、下肢足背动脉搏动减弱消失，经过拔出球囊导管，加强抗凝、尿激酶溶栓处理后24h，下肢足背动脉搏动恢复正常，下肢供血改善，紫绀消失。

2 动脉栓塞预防及护理

2.1 预防 IABP的并发症一般多与置管技术有关，血管并发症多与插管有关。所以尽量选择在床边透视或DSA下进行操作，可避免血管畸形造成的植入困难，以免损伤动脉，造成夹层。球囊位置过高可堵塞锁骨下动脉，位置过低可堵塞肾动脉。置管应该尽量在DSA下进行，选择合适的导管，例如7F导管，或者采用无鞘穿刺技术，可减少术后栓塞风险。此外，尽量缩短植入IABP的时间，也可减少动脉栓塞的发生。及早识别下肢动脉栓塞的表现：缺血肢体疼痛，皮肤苍白、变凉，足背动脉搏动消失等，及时处理，可预防栓塞发生。IABP球囊导管保留于体内1～2周，最长可维持1个月左右，时间越长，栓塞风险愈大，一旦病情稳定，应及早撤机。球囊在体内期间，终止搏动不能超过30min，否则有血栓形成风险。

2.2 护理

2.2.1 抗凝 IABP治疗前应给予肝素化，在IABP治疗期间继续给予适当抗凝，以避免血栓形成，术中监测激活凝血时间（ACT），控制ACT在200～250s范围内，参考值为90～120s［3］。对于没有检测ACT条件的，亦可维持激活部分凝血时间（APTT）在50～70s范围内［3］。根据 ACT值或者ACTT值调整肝素用量。在肝素抗凝治疗期间注意观察有无出血倾向。

2.2.2 导管的护理 插管后下肢长时间保持一个体位容易造成疲劳，患者容易烦躁，如果移动体位会导致导管扭曲、移位、脱落。此时，应向患者充分解释，取得患者配合。术后使用气垫床可改善患者舒适度。插管侧肢体保持平直功能位，以预防关节强直，并加强下肢被动护理，如间断按摩双下肢，改善血液循环。IABP工作期间，护士应加强巡视，每小时探视1次，观察导管连接处有无血液，每次探视时肝素盐水冲导管中心腔，以保持管路通畅及压力稳定，避免形成血栓。球囊在体内期间，终止搏动不能超过30min，否则有血栓形成风险，故一旦发现IABP停止工作，应立即寻找原因并解决。

2.2.3 拔管时的护理 当患者症状缓解、组织灌注改善、四肢温暖、血压稳定（＞100mmHg），符合停止反搏治疗标准，准备拔管时，护士应向患者交代拔管可能出现疼痛和拔管后的注意事项，取得患者的配合后，逐步撤机。首先，停用肝素4～6h，待ACT降至200s以下时拔管，拔管时应先按压穿刺部位远端，放血2～3s，以避免导管口端形成的血栓被冲入下肢，导致栓塞，拔管后应局部压迫30min，用弹力绷带包扎或血管压迫器压迫止血，护士应密切观察血压变化及穿刺口处有无渗血、血肿。

2.2.4 密切观察缺血情况 术前应充分评估下肢供血情况，评价双下肢皮肤颜色、温度，了解足背动脉搏动情况，在准备穿刺侧的足背动脉最明显处标记，以利于术后比较。在术后反搏期间，需要密切观察插管侧的下肢动脉搏动情况，包括股动脉、腘动脉以及足背动脉搏动，注意下肢皮肤颜色、温度、湿度改变，询问有无下肢疼痛，观察下肢有无肿胀，并和术前及对侧肢体进行比较。可使用IABP机携带的多普勒超声探测足背动脉，了解下肢供血情况。此外，观察左侧桡动脉波动情况，对比术前、术后两侧血压变化，如果左侧桡动脉搏动减弱，血压较术前明显降低，需警惕球囊位置过高堵塞锁骨下动脉的可能，可床边胸片或透视下调整球囊位置。监测尿量变化，如果尿量减少、尿比重低，则提示肾动脉栓塞。

2.2.5 溶栓后的护理 发生肢体动脉栓塞后，采用局部药物溶栓（尿激酶、rt－PA）时，严格遵照医嘱给药。使用过程中密切观察患者的生命体征，尤其是血压和栓塞部位皮温，警惕内出血导致血压下降，威胁生命。溶栓过程中注意观察有无栓子脱落，导致新的部位发生栓塞。溶栓前对缺血坏死部位进行标记，测量发生紫绀皮肤的周径，观察溶栓效果。

2.2.6 坏疽的护理 坏疽发生后，患者往往情绪不稳定，对治疗失去信心，护士应主动与患者交流，给予关心和鼓励，减轻其恐惧心理，使其对治疗恢复信心，配合治疗。嘱患者抬高下肢，注意肢体保暖，勿热敷。加强皮肤护理，防止感染。在护理中，一定要严格执行无菌操作，及时用生理盐水清洗下肢坏死部位糜烂及水泡，0.5%碘伏消毒，清洗水泡内液体，分开足趾，干燥后外敷氟哌酸粉，并暴露创面，根据创面情况，每天清创换药2～3次，创面以无菌干敷料保护。此外，注意病室通风、消毒。通过以上措施，防止干性坏疽变为湿性坏疽。

3 小结

IABP作为一种能有效增加冠脉及外周血管灌注的手段，挽救了大量危重心脏病患者，在临床上愈来愈得到广泛应用。但IABP的并发症也不容忽视，特别是栓塞风险。所以IABP运行期间对机器及患者的护理工作尤为重要。应加强护士的理论知识和技术培训，了解机器各种报警所代表的意义，及时发现及时处理。掌握IABP可能出现的并发症，在IABP治疗过程中严密监测病情变化，观察外周血管缺血情况，加强导管护理，防止栓塞并发症。通过细致地观察和护理，能把这些风险降到最低，可大大提高危重心脏病患者的抢救成功率。我院出现的1例截肢患者，为糖尿病患者，后经彩超发现其血管条件很差，所以对于此类高危患者，应该特别注意。

［1］王京菊.主动脉内球囊反搏的护理进展［J］.中华护理杂志，2005，40（1）：57－58.

［2］Cohen M，Dawson MS，Kopistansky C，et al.Sex and other predictots of intraaortic ballon counterpulsation－ralated complicatong：prospective study of 1119consective patients ［J］.J Am Heart，2000，139（2pt）：282－287.

［3］李旭平，陆红梅.床边紧急主动脉球囊反搏泵术的配合及护理［J］.广西医学，2008（3）：443－445.

［4］林从，官学强，曾刚焕，等.主动脉内球囊反搏术在心脏泵衰竭中的应用体会［J］.温州医学院学报，2009，39（2）：178－179.