探讨角膜铁质异物剔除术的时机及治疗方法

金健蓉 单蓉

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海200031）

角膜异物是眼科常见的眼外伤，常导致角膜不同程度的损伤，尤其是角膜铁质异物，处理不当不仅会增加病人痛苦，严重者可造成角膜感染（溃疡），甚至影响视力（角膜白斑、眼内感染）。2010年6月～2011年6月，我院对1 385例角膜铁质异物伤患者实施异物取出术，就其手术时机及治疗方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者1 385例，其中，男1 286例，女99例，单眼1 361例，双眼24例。伤后于1h～14d就诊。异物位于瞳孔区浅层985例，深层400例。无铁锈者571例，异物周围浸润环宽度＜0.5mm或隐约可见锈色者633例，异物周围浸润环宽度0.5～1mm或见明显锈色者181例。

1.2 方法 询问病史，了解异物进入角膜时间，之前是否处理过。进行常规裂隙灯显微镜检查，了解异物的性质、深度、立体形状及有无锈斑等。患眼结膜囊内滴1%地卡因眼液2～3次。无菌弯盘内放置无菌棉球、无菌棉签、无菌眼垫、开睑器、1ml一次性注射针头、3%林可霉素眼药水，物品放在裂隙灯显微镜旁。患者头部放置在裂隙灯显微镜头架上，根据角膜异物的位置，训练患者眼睛注视红色指示灯的方向，并嘱患者术中不可讲话或咳嗽。在裂隙灯显微镜下，操作护士用左手食指和拇指轻轻撑开患者的上下眼睑并固定，右肘固定于小木枕上，一般采用直接焦点照明法调整好视野和焦距。右手持带有针头的1ml一次性注射器斜面朝上呈15°角接近异物边缘，准确地向角膜缘方向精细剔除异物［1］，然后用含有3%林可霉素眼药水的棉签蘸取异物。

1.2.1 浅层异物 指位于角膜上皮层、浅弹力层的异物。对金属异物出现铁质浸润者，用针头自锈环侧边按顺时针方向将锈斑剔除，再仔细清除残余铁质，尽可能一次刮净。剔除视野中右半侧锈斑时，可将针头与角膜的角度调整为45°～75°，这样利于剔净锈质又避免对角膜组织的过多损伤。对异物附着处角膜组织坏死浸润者，必须上下左右慢慢地连同坏死组织一并刮除，这样更有利于角膜上皮的再生。

1.2.2 深层异物 主要指位于角膜浅基质层的异物，深基质层的异物须进手术室由医生处理。深层异物剔除方法同浅层异物。对浅层异物有锈斑者我们尽可能一次取净，而对异物较深、角膜基质层锈染严重，一次未能清除干净者，勿强行剔净，以防角膜穿孔。为减少术后斑翳的形成，可嘱患者次日再来，因24h后锈环周围有白细胞浸润则较易取出。

1.3 结果 本组异物取出术均顺利，异物入眼时间＞1h～14d，浅层异物及残留角膜锈斑均一次剔除，深层异物及较深锈斑一次不能完全剔除干净的，次日均能剔除干净；同时发现138例深、浅层角膜异物入眼时间＞5d的患者，角膜组织未感染，询问病史患者主诉异物入眼后使用过抗生素眼药水、眼药膏，这类异物很容易被一次剔除，组织损伤小，无一例继发感染，效果满意。

2 护理

2.1 心理护理 术前做好心理疏导，详细耐心地解释，使患者了解角膜异物剔除术在眼科门诊中是常见的治疗操作，安全可靠，所用的针头在患者配合的情况下不会伤及眼睛，使患者有足够的信心，配合操作。

2.2 手术配合 角膜表面麻醉，让患者无痛接受治疗。角膜异物剔除术前滴表面麻醉剂过早会影响麻醉效果，滴药过多、过频可致角膜上皮水肿，造成上皮脱落。故术前应掌握好滴药时间及剂量。一般在术前5min分别滴表面麻醉剂2次，1～2滴／次。室内光线宜暗，调节裂隙灯光源要偏窄，以免光线太强刺激眼睛引起不适，造成频繁瞬目，不利于操作。指导患者配合技巧，如双眼同时睁开固视一处，避免用力眨眼等。进行角膜异物剔除术时，动作要轻巧、准确，尽量缩短操作时间，减少损伤角膜组织。剔除铁锈异物时间较长（一般不超过地卡因的作用时间20～40min［2］）时，中间应间歇停止操作，让患者闭目休息，防止眼睛受长时间光照而眩晕。

2.3 不同时期异物剔除的情况 角膜瘢痕的形成与异物损伤角膜的深度、范围、异物存留的时间、眼的清洁程度及取异物时操作技术、异物取除前后有无感染等情况有密切关系［3］。角膜受损伤后一般伤后6h角膜上皮开始修复，1周左右愈合，如果角膜浸润严重，坏死的组织也要尽量刮除干净，因为坏死组织的残留也会增加创面感染的机会，导致角膜创面愈合延期。本组病例中角膜铁质浅异物溅入12h内，异物及残留锈斑均一次剔除，次日复诊伤口愈合良好。我们在实际临床操作中发现，角膜铁质异物多见于一线操作工人，异物往往从砂轮、机床上弹射出来，患者既没有在异物溅入角膜后给予任何处理，又缺乏用眼卫生知识，用脏手揉眼，直到异物感加重了才来就诊。此类患者通常异物停留角膜时间已达1～3d，这类含铁的异物常引起角膜浸润，异物在其周围出现棕色锈环，锈环破碎则增加手术难度，一般需要分次剔除，致角膜愈合时间延长，术后角膜留有薄翳。本组病例中138例深、浅层异物，结膜未充血，异物周围的角膜组织未发生浸润或出现轻度浸润，询问病史，患者主诉异物入眼后使用过抗生素眼药水或眼药膏，虽然铁质异物停留角膜时间＞5d，但此种铁质异物在裂隙灯显微镜下容易被整块剔除，角膜上留有较深的凹坑，凹坑内未留有锈色，角膜周围组织损伤小，角膜未见感染，次日复诊伤口愈合良好或仅遗留小片斑翳。

2.4 术后护理 严格掌握无菌操作，操作时避免组织感染，异物剔除术后用红霉素眼膏涂患眼，无菌纱布覆盖患眼。嘱患者不能随意将敷料打开，24h后按医嘱使用抗生素眼药水。随着表面麻醉剂作用的逐渐消失，病人感到酸痛不适，易被误认为异物未剔除干净，所以要告诉病人术后发生的情况，以消除其顾虑。24h后症状会完全消失，如术后疼痛等症状持续甚至加重，则须来院复诊。对术前已有感染者，术后次日必须复诊。

2.5 健康指导 角膜铁质异物应以预防为主，对从事机械操作的一线工人应加强安全生产教育，采取必要的保护措施，一旦发生金属铁屑进入眼内，嘱其勿揉眼，应立即到医院检查，以伤后30min内铁锈尚未扩散到角膜组织中为异物取出的最佳时间［4］，其间可上抗生素眼药水以防治感染，这样可减轻铁质异物在角膜组织中的氧化扩散，提高一次操作的成功率，使患者能在最短时间内康复，取得良好的治疗效果。

3 小结

角膜铁质异物氧化后常致角膜组织发生浸润、软化、坏死等改变，治疗应及时。在操作中，要认真仔细地在裂隙灯显微镜下采用1ml一次性注射针头定点准确，动作精细，以损伤范围最小为原则剔除异物。术后常规给予抗生素眼药水点眼，有感染征象者，结膜下再注射抗生素控制感染及并发症，病人均能在短时间内康复，减少对视力的影响。同时，我们发现，本组病例中138例角膜铁质异物在未感染的情况下，异物停留角膜时间虽已＞5d，此种异物很容易被一次剔除干净，角膜组织损伤小，角膜未见感染，次日复诊伤口愈合良好或仅遗留小片斑翳。相比较深异物1～3d有棕色锈环分次剔尽的更易一次性完全剔除，可能与铁质异物的特性有关。

［1］ 陈向东，杨琰.229例角膜铁质异物治疗体会［J］.中国职业医学，2006，33（4）：288.

［2］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996：686.

［3］ 霍晶.角膜铁屑异物140例临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（1）：55.

［4］ 彭秀民.角膜铁锈症的动物实验和临床现象［J］.中华眼外伤与职业病杂志，1983，5（2）：90.