胸外科病房中的护理风险管理

王永丽 克热曼 魏 雯

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性，贯穿在操作、处置、配合抢救等各个环节中[1]。胸外科患者的病情重且变化快、急症多，护理工作繁忙，潜在风险大，护士经验不足，风险意识薄弱，而患者的法律意识、保护意识增强。对胸外科病房护士工作中潜在的风险进行分析，采取相应的防范措施，大大降低住院患者的风险，提高护理质量。本文对我院胸外科病房存在的风险因素及护理对策进行回顾性总结，现报道如下。

1 胸外科护理工作中存在的潜在风险

1.1 患者因素 (1)胸外科以食管、贲门恶性肿瘤及肺癌患者居多，患者对疾病的治愈期望较高，对疾病本身缺乏认识，一旦手术后达不到患者的期望，家属和患者就会与医师、护士产生矛盾。(2)住院患者年龄大，听力下降，记忆力差，合并症多，如糖尿病、高血压、脑卒中等疾病，自理能力差，不能完全执行医务人员所交代的注意事项。(3)少数民族患者部分存在语言交流障碍，不能理解医务人员交代的注意事项。(4)术前存在不同程度的进食困难、呼吸困难，严重者上消化道出血、咯血、水电解质紊乱等;术后由于手术创伤大，并发症多，要求患者咳嗽，有些患者害怕疼痛或不愿意咳嗽，不配合医务人员，影响治疗效果。(5)意外拔管。留置多种管道的患者因不适自行拔管或翻身时不注意保护管道而引起的意外脱管。

1.2 药品因素 如药物使用或配伍不当，急救药品用后未能及时补充等都可能造成不安全。胸外科患者常用的给药方法有静脉输液和局部注射及鼻饲给药，一旦出现用药错误，将产生严重后果，易引起纠纷。药物不按要求存放，也可造成不良后果。

1.3 输血因素 近年来输血所致的纠纷屡见报道，而随着新技术新业务的开展，胸外科手术备血及输血也成为日常工作之一，如护士在配血的工程中不按操作规程执行，也存在潜在风险，导致医疗纠纷。

1.4 仪器使用因素 随着科技的发展，越来越多的仪器应用于临床，胸外科患者经常会使用有创及无创呼吸机、微量泵、心电监护仪等仪器，仪器价格高，损坏时维修耗时长且影响使用，给工作带来不便，严重时影响抢救工作。另外，消毒不严格，存在交叉感染的风险。

1.5 护士因素 护士是护理工作的直接实施者，集中体现护理水平和护理质量[2]。各项治疗操作不规范，查对制度执行不严，低年资护士缺乏专科知识、技能、经验和应对潜在风险的能力，均存在一定的护理风险。

1.6 医疗费用因素 医疗费用是每个患者所关注的问题，尤其是低收入家庭。胸外科手术创伤大、病情重，一旦病情发生变化，医疗费用增加，解释沟通不到位，易发生纠纷。

2 风险管理对策

2.1 加强细节管理 (1)使用安全标识。要求责任护士对入院患者的病情在安全隐患方面进行评估，根据结果将信息放置在病房患者床头卡上，使护士对存在或潜在的安全隐患一目了然。(2)加强药品管理。高危药品单独定点存放并要有醒目的标识，制剂与针剂分开放置。护士配药时，应避免打扰。患者多途径给药时，不同途径的药品挂不同的输液架，应用不同颜色挂有醒目标识。处理医嘱、静脉给药、皮下注射等采取双人查对执行，避免用药错误。在使用化疗药物时，护士全面评估患者的全身状况，使用留置针并进行化疗知识的宣教，告知患者保护好血管，药物渗出时避免热敷，护士加强巡视，发现问题及时处理[3]。(3)改进交叉配血及输血流程。强调护士在配多个血交叉试验时，一次只能为一位患者配血，同时两人核对患者原始信息后再执行，做到谁做谁负责，减少环节。输血时做好三查八对，避免因此引发纠纷。

2.2 建立健全专科安全管理制度 胸外科是高风险科室，管理者要重视各个环节的管理[4]。要善于发现问题，要及时了解、掌握相关信息，不断总结风险，对常见的突发事件、各种紧急预案建立明确的规章制度和工作流程。(1)建立专科消毒制度。各项操作前后洗手，对侵袭性操作注重强调无菌观念，对特殊感染的患者实行床边隔离，防止院内交叉感染的发生。(2)建立专科仪器管理制度。设专人负责仪器和抢救设备，每日清点，及时补充，定期维护，维修时有记录，仪器定点放置，确保仪器设备的完好及运转正常，实行“5常法管理”。护理人员熟练掌握专科仪器的使用方法，对新设备仪器做到使用前先培训，避免仪器设备不能正常工作所致纠纷。(3)建立抢救室的探视制度。胸外科危重患者集中管理，白班实行无陪护，夜间限制陪护。床头备有速干手消毒剂，病室环境每天用消毒机消毒，每日通风，保证空气质量，防止交叉感染。(4)制定并规范护士执行各项核心制度，如护理查房、交接班制度、查对制度、压疮与跌倒管理制度等等。

2.3 完善质控体系 我科成立质控小组，实行护士长、责任护士、责任组长三级质量监控体系，组长对护士长及护士负责，制定责任组长职责。实行人人参与质控管理，及时了解相关信息，分析问题，有效识别潜在护理风险，明确防范措施，进行风险管理。根据胸外科的工作特点分为病房管理、消毒隔离、护理文书、分级护理、整体护理、临床带教、静脉输液、伤口造口等6个小组并建立质量检查评分本。组员根据各组质控标准进行质控，对发现的问题及时改正，使护士在思想上意识到护理质量的提高与科室每位护士都息息相关，由被动工作变主动工作。组长负责对危重病的协调、协作，护士长统一对科室管理包括患者的满意度、工作质量、护理安全等方面进行全面质控。

2.4 提高护士素质 (1)定期组织护士学习法律法规如护士条例、核心制度、护理文书书写规范、紧急预案等相关知识，制定胸外科危重护理记录单及抢救流程，对交班内容进行规范，每月对急危重患者进行讨论，安排护士参加医院的护理案例分析，强化法律意识，提高风险的防范能力。(2)有研究表明[5]，护士的素质与护理缺陷、事故的发生直接相关，是维护安全护理的重要基础。在日常工作中培训新护士重点掌握胸外科疾病的特点、用药及相关不良反应，提高压疮和跌倒的预防意识，对高危药品、制剂等要单独放置，使用醒目标识，抢救物品等定点放置。(3)加强护患沟通，耐心解释患者的疑问，增强患者对医护人员的信任，消除顾虑，使其积极配合治疗。

2.5 护士长加强监管 (1)护士长每日晨会将当日的工作重点告知护士，利用床头交班和晚交班重点对患者的情况评估，及时将发现的问题反馈给护士并整改[6]。掌握护士的工作状态，指导护士进行针对性、预见性护理，做到心中有数，防范于未然。(2)责任护士对所管患者及时进行评估，对高危患者加强防范，对病情变化及时评估，做好安全和健康教育并记录，及时汇报护士长，做到层层把关。(3)对重点人群(危重、急诊及手术患者，工作能力低的护士及新护士)、重点时间段(节假日、交接班)进行关注。(4)对新护士安排有经验或工作能力强的护士作为带教老师，实施专人带教，每月进行护理操作示范，提高业务技能，护士按能级进行考核。(5)鼓励不良事件上报，避免护士间的相互包庇与推诿，对积极上报人员科内口头表扬，同时不实行处罚，而是对事件进行分析，使护士从本质上认识问题，从而减少风险的发生。每月评价护理风险，寻找不安全因素，改进工作环节。采用发现问题－分析原因－整改－持续质量改进的管理模式。

2.6 实行一日清单制，改善服务态度 胸外科设护士长助理一名，由高年资护士担当，主要负责患者的费用解释等工作。每日发放清单前自查，发现错误及时纠正，与患者及时沟通及解释，细心倾听，耐心解答疑问，优化工作流程，提高沟通能力，建立和谐的护患关系，降低风险的发生。

3 结果

风险管理前后患者的满意度、护理质量、病房管理质量、消毒隔离质量、分级护理质量等明显提高，护理投诉和护理缺陷发生率明显下降。由此可见，在胸外科病房实施护理风险管理能够有效预防和减少风险事件的发生，提高护理质量和患者的满意度。

4 讨论

风险管理是一种管理程序，是对现有的和潜在的医疗风险的识别、评价和处理，以减少医疗风险事件的发生和风险事件对医患的危害及经济损失[7]。经过实践，护士的自律意识提高及自我保护意识增强，能在临床护理工作中自觉及时评估护理风险的高危因素，提高护士在胸外科危重患者抢救中的配合能力、应急能力及执行力，由要我做变我要做，促进护患沟通。在治疗检查用药等过程中，尊重患者的知情权，告知患者可能出现的风险，使之心理上有准备，促进护患关系融洽，提高满意度。对于管理者，胸外科病情重，存在护理风险，建立健全并制定各项护理风险防范制度，护士长主动检查病房中的安全隐患、制度和管理中的薄弱环节，积极采取对策，防范和减少差错等风险事件的发生，护理质量持续改进，为患者提供安全优质的护理服务。

[1]廖薇箐.护理风险管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42(9):830－832.

[2]王红霞，杜 薇，李德和.临床护理技术操作带教体会[J].山东医药，2009，49(7):100.

[3]何 婷，杨彩云，张子辉.护理风险应对策略[J].护理实践与研究，2010，7(22):94.

[4]孙洁群，林顺意，林银焕，等.风险管理在心脏外科患者中的实施效果探讨[J].护理实践与研究，2010，7(16):76.

[5]梁晶莹，黎艳鲜.精神科护士危机意识培养与精神病患者的安全管理[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(9):63.

[6]王会接，杜 立，陈彩玲，等.风险管理在临床护理管理中的应用[J].护理实践与研究，2011，8(16):90.

[7]余 江，徐剑铖，王振维.风险管理理论在医院的应用和发展趋势[J].重庆医学，2010，39(10):1310 －1316.