肋骨骨折内固定术的围术期护理

李 瑾

随着社会的发展，交通意外及工业生产中事故的发生率越来越高，随之发生的胸部创伤相应地增加了。在胸部创伤中肋骨骨折较常见，约占40% ～60%［1］。肋骨骨折大部分可以保守治疗，但是保守治疗住院时间较长，而且医疗费用多［2］。而有一部分多发肋骨骨折患者会出现胸廓塌陷、胸壁浮动，更有甚者出现反常呼吸，从而导致纵隔摆动，引发循环和呼吸功能障碍、衰竭［3］，因此，对多发肋骨骨折导致的浮动胸壁进行内固定就显得尤为必要［4］。由于胸外科手术技术的不断改进和内固定材料的不断发展，对多发肋骨骨折进行有效的内固定目前被越来越多的人所接受。现将我科2008年1月～2011年12月124例肋骨骨折内固定患者围手术期的护理措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例124例，其中男102例，女22例，男女之比约4.6∶1。年龄12～75岁，平均43.5岁。其中胸廓不稳定、反常呼吸患者45例。肋骨骨折数4～12根，单侧肋骨骨折101例，双侧肋骨骨折23例。除肋骨骨折外，合并血气胸72例(58.06%)，肺挫伤35例(28.23%)，心脏损伤3例(2.42%)，颅脑损伤20例(16.13%)，肝破裂4例(3.23%)，脾破裂5例(4.03%)，肾脏损伤3例(2.42%)，锁骨骨折15例(12.10%)，四肢骨折5例(4.03%)，脊柱损伤5例(4.03%)，骨盆骨折5例(4.03%)，肠破裂3例(2.42%)，膈疝3例(2.42%)。其中交通事故伤78例(62.90%)，高处坠落伤22例(17.75%)，锐器伤8例(6.45%)，击打伤14例(11.29%)，其他致伤者2例(1.61%)。

1.2 辅助检查 常规行胸片及胸部CT三维重建，明确肋骨骨折的根数及部位、是否有胸部重要脏器的损伤。如果为多发伤则还应完善其他相关检查。

1.3 临床治疗 术中采用全麻，气管插管，按术前拟定并兼顾剖胸探查切口，游离肋骨骨折断端，采用内固定材料(肋骨钉、接骨板、记忆金属环保器等)固定肋骨达到解剖复位。若存在胸腔脏器损伤则先探查胸腔并处理病变后行肋骨骨折内固定。若存在其他脏器损伤则先处理危及生命病变，然后行肋骨骨折内固定。关胸前放置胸腔闭式引流管及胸壁负压引流管。

1.4 结果 本组124例患者胸廓畸形均被矫正，反常呼吸消失，全部治愈出院，平均住院12.5 d(10～20 d)。本组患者随访3～6个月无移位发生，均恢复了劳动能力。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救护理 本组病例均为急诊创伤，患者入院时均为痛苦面容，心率快，呼吸浅促。因此，护理工作紧迫而繁重，应立即启动急救护理程序:(1)患者入院后，立即通知值班医师到场，观察患者神志、面色、体温、脉搏、胸壁运动，监测生命体征，仔细体格检查，若为开放性胸部损伤，立即将开放性伤口变为闭合性伤口，同时做好急诊手术准备;若患者存在胸壁浮动，则先用厚敷料及多头胸带包扎固定缓解患者呼吸困难;若患者出现皮下气肿，则应明确是否存在张力性气胸或纵膈气肿，必要时行胸腔闭式引流手术或胸骨上窝切开术。(2)维持呼吸道通畅。迅速检查口腔并及时清除口咽腔内凝血块、呕吐物，必要时气管内插管;对颈椎、喉部损伤者早期可做环甲膜切开或气管切开。(3)抗休克治疗。本组伴休克20例，入院后尽快行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管建立中心静脉通路，积极扩容抗休克治疗。对于伴发严重肺挫伤者应控制输液速度，以免引发肺水肿。(4)吸氧，氧流量3 L/min，维持血氧饱和度在93%以上，保证机体供氧。(5)病情稳定者给予半卧位，可使膈肌下降利于肺复张、咳嗽及排痰;多发肋骨骨折伴休克、昏迷者取仰卧位。

2.1.2 呼吸系统护理 (1)患者入院后立即戒烟，防止吸烟导致呼吸道分泌物增多而引发并发症。(2)雾化吸入，有哮喘者，给予布地奈德、异丙托溴氨喷雾剂喷雾，以利于小气道通畅与分泌物排出;肺部有感染者给予抗菌药物、祛痰药。(3)给予镇痛及胸带外固定处理的患者病情允许时行肺功能训练，如深呼吸、咳痰训练。

2.1.3 疼痛的护理 本组病例为多发肋骨骨折，胸痛明显，疼痛护理尤为重要。(1)移动患者时要轻柔，以减少不必要的疼痛，咳嗽时协助按压胸部，减少胸部张力减轻疼痛。(2)口服止痛药物，如曲马多50 mg口服，3次/d，或肌内注射强痛定、哌替啶等。(3)注意胸带的松紧度和移位情况，并嘱患者避免频繁左右侧身，防止纵隔摆动。

2.1.4 心理护理 护理人员应及时、主动地与患者及家属沟通，说明手术的重要性，并介绍成功病例，增强患者信心，消除其恐惧心理，以使患者密切配合医务人员，从而取得满意的治疗效果。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 手术后常规给予心电、血压、血氧监测，2 h内每15 min测量血压1次，2 h后每30 min测量血压1次。术后1～2 d内继续监测血压变化，同时还应注意体温变化，及时发现感染迹象。

2.2.2 呼吸系统护理 有效的呼吸道护理是预防肋骨骨折内固定术后肺部并发症的重要保障。(1)术后患者取仰卧位，头偏向一侧。全麻清醒、生命体征平稳后，可将床头抬高30°～45°，便于患者呼吸和排痰。术后第2 d可协助患者床上坐立，并给予规律拍背，每次15～20 min，4次/d，利于患者有效排痰。(2)雾化吸入。护理人员常规给予沐舒坦雾化及入壶，3次/d。若患者肺挫伤严重、长期吸烟、伴有慢性阻塞性肺疾病、痰液黏稠不易咳出者，给予大剂量沐舒坦治疗［5］，疗效满意。(3)对于咳痰无力者，可刺激气管诱发咳嗽，或者采用纤维支气管镜吸痰。通过上述护理措施，本组病例均能有效排痰，未发生严重的呼吸系统并发症。

2.2.3 疼痛护理 对于术后疼痛的护理我们可采取如下措施:(1)手术后48 h内，患者携带自控镇痛(PCA)装置，胸痛明显缓解，若患者仍感疼痛剧烈可临时给予药物止痛。(2)深呼吸及咳嗽时用手固定患者胸部伤口以减轻其痛苦。(3)安排舒适体位可减轻切口疼痛。我们采用上述方法后效果良好。

2.2.4 胸腔闭式引流管的观察及护理 (1)妥善固定、连接胸引管及胸引瓶。(2)观察引流液的性质、量及颜色，若胸引管内持续有血性液体引出，每小时大于200 ml，持续3 h无减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑存在胸腔内活动性出血，应及时报告值班医师，做好急诊手术准备。(3)定时挤捏胸引管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止胸引管堵塞。(4)每日更换胸腔闭式引流瓶内的生理盐水，严格无菌操作。(5)若胸腔闭式引流管引流量每日少于50 ml，胸片提示肺完全膨胀，无胸腔内积气、积液后可拔除胸引管。

2.2.5 胸壁负压引流管的护理 胸壁负压引流管可有效引流胸壁肌层与骨性胸壁之间的液体，可明显减少伤口内积液的产生。我们原先采用手动式负压吸引瓶，每小时挤压1次，以利于引流。近期我们采用高负压吸引瓶，我们的经验是待胸腔闭式引流瓶内无气体引出后开放高负压引流瓶，待每日引流量少于20 ml后拔除引流管。此外，我们还采用胸部伤口局部加压包扎。经采用上述方法后无1例患者出现伤口积液。

2.2.6 下肢静脉血栓的预防 我们的护理措施如下:(1)手术当天协助患者四肢进行屈伸运动，促进血液循环。(2)卧床时指导患者屈膝、双足用力抓床，每天2次，每次做20下。每天还给予用温水泡脚，早晚各1次，每次15 min。(3)我科还采用气压式血液循环驱动仪，在确定患者下肢无血栓的情况下，每天做2次治疗，每次30 min。本组病例术后无1例发生下肢静脉血栓。

2.2.7 液体平衡及营养补充 计算患者出入量，评估体液是否平衡。术后先给予患者清淡、易消化的食物，待其消化功能恢复后，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以促进伤口愈合。首选牛奶、鸡蛋、鱼、肉、新鲜水果、蔬菜，忌辛辣、蒜及酸涩食物。

2.2.8 功能锻炼和康复指导 手术当天协助患者四肢屈伸，缓解肌肉疲劳。术后第1 d进行深呼吸、吹气球等呼吸功能训练。术后2～3 d可搀扶患者下床在室内活动，但应循序渐进，避免运动过量。手术侧上肢可上举过头、摸头顶及前后摆动，预防手术侧肩关节粘连、僵硬及手臂挛缩。

3 讨论

多发肋骨骨折常导致胸壁软化，造成胸壁浮动，从而导致反常呼吸，严重影响了患者的呼吸、循环功能。因此，消除胸壁浮动便显得尤为重要，具体方法包括加压包扎、胸壁牵引、机械通气和肋骨内固定。由于胸外科手术技术的不断改进、内固定材料的不断发展，对多发肋骨骨折进行有效的内固定被越来越多的人所接受。通过手术内固定骨折的肋骨可恢复胸廓的完整性，改善呼吸功能，减少并发症的发生。通过对多发肋骨骨折切开内固定患者实施个性化的围术期护理，术前做好宣教，术后加强对患者呼吸道的护理，保持胸腔闭式引流管及胸壁负压引流管的通畅，极大地减少了术后并发症的发生，有利于肋骨骨折内固定手术的开展和应用。

［1］ 潘铁成，殷桂林主编.胸心外科急症和并发症［M］.北京:人民卫生出版社，2006:139.

［2］ Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flailchest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15.

［3］ 杨春明主编.现代急症外科学［M］.北京:人民军医出版社，2001:460.

［4］ 陈 波，贾 萌，张承圣，等.手术固定治疗多发性肋骨骨折的临床应用［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):266.

［5］ 刘 君，崔 飞，何建行，等.大剂量沐舒坦在微创胸外科术后的临床应用效果［J］.实用医学杂志，2006，22(16):1930-1931.