重症高危手足口病危险因素的观察与护理干预

许月春 赵晓燕 张 群 蒋 耘 陈 俊 杨小霞 王 瑛

手足口病(HFMD)是一种由肠道病毒引起的儿童常见的感染性疾病，引起手足口病的肠道病毒有很多种，以柯萨奇A组的16，4，5，9，10 型，B 组2，5 型和肠道病毒 71 型(EV71)为多见。手足口病临床特点是手、足皮肤皮疹及口腔黏膜疱疹，且可侵犯神经系统等出现重症及危重症，重症患儿主要的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹，以及心肌炎、肺水肿或出血进而发展为以呼吸循环衰竭为主的多个器官功能障碍综合征，甚至多个器官衰竭而死亡。本研究回顾性地分析了3岁以下22例重症高危手足口病患儿危险因素的观察与护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2012年1月我科共收治重症EV71感染患儿22例，男12例，女10例。年龄6个月～3岁，其中＜1岁4例(18.18%)，1～2岁 13例(59.00%)，2岁 1个月～3岁5例(22.73%)。重症高危病例诊断标准［1］:根据卫生部制定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》，并结合临床表现，有以下表现者视为重症高危病例［2］:(1)年龄＜3岁，体温＞39℃，发热3 d以上。(2)有中枢神经系统症状，如肢体无力或抖动，频繁呕吐、嗜睡或抽搐。(3)心率增快或减慢，高血压或低血压，面色苍白，末梢循环不良。(4)呼吸急促或呼吸困难。(5)血WBC＞17.5×109/L，中性粒细胞 ＞60%。(6)高血糖。出现(2)，(3)，(4)中任何一项者为重症高危病例。本组患儿不同程度发热(38.6～40.9 ℃)15例(68.18%);精神萎靡、乏力15 例(68.18%);昏迷2例(9.00%);口吐白色或粉红色泡沫痰5 26〛例(22.73%);气管插管后吸出血液或粉红色泡沫痰3例(13.64%);嗜睡、呕吐、易惊、四肢颤动14 例(63.64%);抽搐7例(31.82%);心率增快或缓慢、脉搏浅速、四肢发凉，唇、指(趾)发绀12 例(54.55%);血压下降 1 例(4.55%)。临床表现为手、足、口腔、肛周出现血疱疹。手部皮疹分布:手心14例(63.64%);足底 13 例(59.09%);膝部 2 例(9.09%);口腔黏膜疱疹14例(63.64%);臀部皮疹5例(22.73%)。双肺均可闻及湿性啰音，胸片示肺纹理增粗模糊，片状渗出阴影，血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高。经积极急救和治疗，好转出科21例(95.45%)，入科24 h内死亡 1 例(4.55%)。

1.2 急救措施 快速给予中心静脉置管，以保证抢救用药准确、及时输入。进行有创血压的监测，以保证动脉血气的采集和实时的血压观察;留置导尿，实时记录尿量;降温，将体温降至安全范围;保证20°斜坡卧位，保持呼吸道通畅，减轻脑水肿，吸氧，密切观察病情变化，及时及早给予气管插管，正压机械通气。

2 护理

2.1 体温监测 本组患儿均有不同程度的体温升高，均给予体温监测，根据入科时体温给予相应的处理，体温＞39℃的患儿给予体温监测，时时掌握体温的变化，肛温保持在36.0～36.5℃。本组体温38.5～38.9℃患儿5例，给予头部冰枕;39～39.5℃ 7例，给予降温毯，毯面温度20℃;39.6～39.9℃ 6例，降温毯毯面温度15℃;40～41℃ 4例，降温毯毯面温度10℃。22例患儿均有四肢末梢发冷，毛细血管的充盈时间＞2 s，给予38℃温水袋保暖四肢末梢。

2.2 呼吸系统护理 本组患儿以观察呼吸状态、频率、深度以及有无鼻扇等呼吸困难尤为重要。使用呼吸机的患儿关注自主呼吸的恢复情况，动脉血气分析检测4～5次/h，有变化时随时检测。本组建立人工气道5例(22.73%)，其中经口气管插管2例，经鼻气管插管3例。4例痊愈，1例死亡。机械通气前患儿静脉用咪达唑仑，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，做上机前准备。通气条件设置为:3例应用压力控制通气，2例应用容量控制性通气模式，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率25 ～45 次/min，吸呼比为 1.0∶1.5 ～2.0，吸入氧浓度40% ～90%，呼吸末正压通气(PEEP)8～14 cmH2O。4例病愈患儿在肺水肿控制、血气分析正常、意识清晰、自主呼吸恢复、原发病及并发症得到控制后脱机成功，脱机方式为先降PEEP再过渡至PSV。呼吸机使用时间4～11 d。拔管时，配制盐酸麻磺碱30 mg+盐酸地塞米松2 mg+生理盐水20 ml液体行喉头喷雾3次，2例患儿拔管30 min后出现喉头水肿，给予上述喉头喷雾液进行雾化吸入，5 h后均有不同程度的缓解。肺出血患儿按需吸痰，吸痰时不断开呼吸机［2，3］，使用密闭性连续吸痰管吸痰，每次不超过15 s;根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。吸痰易加重肺出血和低氧血症。机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎(VAP)，而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气时间延长，严重影响患者预后［3-5］。

2.3 出入量的管理 记录每小时出入量，入量包括一切进入患儿机体的液体总量，出量包括尿量、粪便和呕吐物，痰量忽略不计;输液均用微量注射泵，在疾病早期;出现肺水肿或伴有神经系统症状时输液速度控制在2～3 ml·kg-1·h-1(第1 个10 kg)，1 ～2 ml·kg-1·h-1(第2 个10 kg)，疾病恢复期输液速度控制在4 ml·kg-1·h-1(第1个10 kg)，2～3 ml·kg-1·h-1(第2个10 kg)［6］，严格控制每小时出入量为负平衡，出量大于入量，维持尿量在1～2 ml·kg-1·h-1，保证有效的血液循环，保持内环境的稳定。

2.4 消毒隔离 手足口病是肠道病毒传染病，传染性强。患儿的唾液、痰液、胃液、尿液、粪便等都具有传染性，触过患儿的医护人员严格进行卫生洗手，防止交叉感染。患儿床单送洗衣房单独清洗消毒。患儿产生的一切废物均感染性医疗废物处理。

3 讨论

手足口病多发生于5岁以下幼儿，重症病例一般发生在3岁以下，年龄低于3岁是神经源性肺水肿(NPE)发生的高危因素之一。资料显示，NPE一旦发生病死率高达90%以上［2］。NPE在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，但发展快，致死率高，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称神经源性肺水肿，严重者可表现为肺出血。本组患儿的成功之举是及早给予机械通气，如果等到患儿出现血氧饱和度下降、肺出血、血压下降时再给予机械通气，则抢救成功率将会降低。调整PEEP至能控制肺出血为宜，本组患儿最高为14 cmH2O，插管早期不宜吸痰，以防加重肺出血［7］。出现肺水肿和中枢神经系统危重情况，应高度重视，要严格控制每日的出入量，对已发生肺出血的患儿要严格控制每小时的出入量，本组病例中有1例患儿肺出血已停止12 h，因没有控制好每小时的入量，连续2 h多进液体200 ml(患儿体重16 kg)，导致再次发生肺出血，经过脱水剂等应用后肺出血再次停止;出现休克时，不能盲目扩容，要采取边补边脱的原则，要根据中心静脉压、毛细血管再充盈时间、有创血压和尿量来指导扩容;在静脉推注甘露醇时要控制好速度，应在15～30 min内完成，少于15 min易发生低血压，尤其在患儿的容量处于脱水状态时;大于30 min脱水的效果将达不到预期效果，故早期有效地记录出入量和控制输液速度和总量是能提高抢救成功率的关键。

患儿出现高热，并出现高热不退或反复时，应高度警惕，尽快控制体温，防止高热惊厥，预防脑缺氧，采用药物降温及使用冰毯降温。降温的同时也能将低心率，减少心脏的作功，减少氧耗，能防止加重疾病。提高危重症HFMD抢救成功率，必须提高医护人员对儿童NPE发病机制与临床症状和体征的认识，护士密切观察患儿的病情变化，抓住疾病的高危因素，进行有效的干预和防范，提高重症高危手足口病的抢救成功率。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2008年版)［J］.医药导报，2009，28(3):404-405.

［2］ 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识［J］.中华儿科杂志，2011，49(9):675-678.

［3］ 董秀玲，郑 倩，董秀莲.重症手足口病患儿162例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(3):28.

［4］ 胡雪元，叶 玲.634例手足口病患儿的临床观察和护理［J］.护理实践与研究，2009，6(8):59-61.

［5］ 李 莉，张诺芳，吴鸿雁.重症手足口病的临床观察与护理［J］.护理实践与研究，，2011，8(9):55-56.

［6］ 陈伟敏，何萍萍.先天性心脏病术后多脏器功能障碍的护理［J］.中华现代护理杂志，2008，14(7):895-897.

［7］ Pace MC，Cicciarella G，Barbato E，et al.Severe traumatic brain injury:management and prognosis［J］.Minerva Anestesiol，2006，72(4):235-242.