38例恶性肠梗阻患者的护理体会

王金萍 张春芳

恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤，尤其是腹部或盆腔肿瘤造成的肠道梗阻，是恶性肿瘤晚期常见并发症之一，临床处理非常困难，且预后差，常导致患者死亡。目前治疗多采用姑息治疗手段，因此对MBO的护理，特别是改善患者的生活质量方面显得尤为重要。尽管针对MBO的护理还缺乏明确的范畴，且工作充满挑战性，越来越多的研究在这方面做了有益的尝试［1］。在此对我们所收治的38例MBO患者的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年12月在河北医科大学第四医院消化内科和石家庄市第三医院肿瘤内科住院的资料较全的MBO患者共计38例。其中男22例，女16例。年龄28～81岁，平均年龄(58.6±17.3)岁。其中卵巢癌12例，结肠癌10例，直肠癌7例，胃癌5例，胰癌2例，腹膜假性黏液癌2例。其中32例患者既往接受过手术治疗。

1.2 MBO诊断标准 根据中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会制定的2007版晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识，MBO诊断要点包括:(1)恶性肿瘤病史。(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗。(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便。(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。入组所有患者均符合上述标准。

2 治疗和转归

MBO的治疗目标是改善生活质量，治疗原则强调个体化姑息治疗，包括手术治疗、药物和其他姑息治疗。

38例患者经普外科医师会诊，均无手术治疗指征，采取内科姑息治疗。所有患者除采用禁食水、胃肠减压及灌肠、营养支持等措施外，根据患者不同情况，加用阿片类镇痛药(主要是芬太尼贴剂)，生长抑素类似物(奥曲肽)减少胃肠分泌，缓解梗阻近端肠管过度扩张引起的恶心、呕吐等。

20例患者解除梗阻，病情稳定后出院。6例患者症状一过性缓解，5例患者因其他原因住院7～20 d后自动出院，另外7例患者临床死亡。

3 护理

3.1 一般护理 为患者创造良好的住院环境，保持病室安静、整洁、温馨。患者卧床休息，在血压稳定的情况下，可采取半卧位，以减轻腹痛、腹胀，防止呕吐时误吸，并有利于呼吸。

3.2 饮食指导 详细向患者讲解饮食对疾病转归的影响，并要求患者配合治疗。介绍禁食水的重要性，嘱患者待肠蠕动恢复正常、肛门排气12 h后方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48 h后可试进半流食，逐步过度到普食。食物应清淡、易消化，富含高热量、高蛋白、高维生素，宜少量多餐。进食后注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。禁止辛辣等刺激性食物，严禁烟酒。

3.3 病情观察 密切观察病情变化，及时发现肠梗阻的性质。加强生命体征和腹部体征的观察，如腹痛、腹胀改善情况，有无腹肌紧张或腹肌紧张程度，呕吐物的量及性质，肛门排气、排便情况;定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察脱水、休克早期症状;特别是老年人，由于机体反应迟钝，临床症状表现不典型，因此对老年患者应采取积极的态度，严格执行级别护理制度，每15～30 min观察1次，密切注意神志的变化。

3.4 胃肠减压的护理 胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一。胃肠减压的目的是减少胃肠道气体和液体的蓄积，减少肠管膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减轻肠壁水肿，使某些原有梗阻的肠袢因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也使某些扭曲不重的肠袢得以复位，症状缓解［2］。护士在操作前，解释胃肠减压的目的及重要性，告知插管感受，指导配合技巧，解除患者的恐惧、紧张心理。插管动作轻柔，通过咽喉部要迅速。胃管固定要牢固，尤其有呕吐的患者，防止患者翻身、活动或呕吐时胃管打折或脱出。维持有效负压，每隔2～4 h用生理盐水10～20 ml冲洗胃管1次，以保持管腔通畅。观察引流物颜色、性质和量，并记录24 h引流液总量。待肠鸣音恢复、肛门排气后可试闭管24 h，观察有无腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状，确定梗阻症状解除，拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，钳闭或捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止患者误吸。

3.5 解痉、止痛护理 疼痛可使MBO患者情绪紧张、焦虑、恐惧，护理人员应随时注意观察疼痛的性质、有无伴随症状和患者的行为表现，对疼痛作出比较准确的判断和评估。使用药物止痛是重要的必不可少的方法。如果是痉挛性疼痛，可以在医师指导下应用抗胆碱药等，严重者需要阿片类止痛药。转移注意力也是减轻疼痛的有效方法，尤其在应用止痛药后等待发挥药效时，播放患者喜欢的轻音乐，或看幽默笑话，还可以回想童年有趣的乐事等，都可以有效地降低患者的疼痛感。

3.6 静脉输液的护理 巡视液体输入情况，保证输液通畅，如果病情允许，输入液量尽量安排在16 h内输完，保证患者有充分的休息时间。MBO患者，由于恶性肿瘤以及梗阻后长期禁食水、呕吐消化液丢失等，中心静脉导管静脉营养支持也是常用的方法。置管后每天观察穿刺点有无红、肿、热、痛，局部有无渗液，导管有无脱出。对穿刺部位有红肿及脓性分泌物者，应采用外科换药方法，每周更换敷料2次。营养液容易粘附在管壁上，长时间可能造成导管堵塞，在输注营养液后要脉冲式彻底冲洗导管。长期输注全营养混合液的患者易出现代谢并发症，因此护士应协助医师做好血电解质的监测，记录液体出入量，并了解常见水、电解质失衡的临床表现，对潜在并发症做到及早发现［3］。

3.7 心理护理 由于放化疗的副作用以及肠梗阻、疼痛、经济等问题，患者悲观失望、情绪低落，猜测多疑，有时患者往往根据护士的言行来猜测自己的病情，因此护患沟通直接影响到患者的情绪和信心。护士要对患者的职业、文化、家庭、生活境遇等有所了解，熟悉患者的治疗方案和具体治疗方法，根据患者的职业、心理反应、社会文化背景，测知可能出现的心理变化。在与患者沟通过程中，护士要主动、热情，耐心解答患者提出的问题，解除患者的猜疑心理;讲解或请同病区病友宣讲战胜疾病的典型事例，鼓励患者树立战胜疾病的信心;各种操作前要宣教到位，使患者有足够的心理准备，主动克服困难，积极配合治疗;各种护理操作熟练，尽量避免早期实习生进行操作，以免增加患者不必要的痛苦，给患者不信任感。

4 讨论

MBO是晚期腹部或盆腔肿瘤所引起的一种常见并发症，发生率为5%～43%，尤其多见于晚期结直肠癌(4%～24%)、卵巢癌(5%～42%)和胃癌(30%～40%)患者［4］，表现为小肠梗阻和大肠梗阻更为常见(61%和33%)，超过20%的患者大小肠同时受累。MBO多由肿瘤本身引起(腔内或腔外肿瘤生长)，也可能由于非癌性病因引起，如肠粘连、放疗后肠损伤、炎性肠病和年老体弱者粪便嵌顿。MBO发生后，肠道内液体分泌与吸收平衡破坏，肠腔内液体积聚导致梗阻近段肠腔扩张，肠壁变薄，对水电解质的吸收能力下降。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌，形成分泌-扩张-分泌的恶性循环，引发了MBO一系列临床症状，如水电解质紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、感染中毒性休克，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致死亡。针对MBO的一般处理方法是内科药物治疗和手术［5］。

因为大多数MBO患者失去了手术机会，且临近生命的终点，为了达到对这些患者的理想的治疗目标，仔细评价和谨慎采取相应的护理措施尤为重要，特别是对这些患者进行的姑息护理、健康教育和心理支持［6］。对肠梗阻患者的护理包括健康宣教、治疗相关的护理、症状护理、营养支持以及心理情绪方面的疏导等多方面，强调临床护理尽可能做到全面和细致，以最大程度提高消化道肿瘤患者的生活质量［3］。江寅芳等总结报道了25例MBO的护理，有效率达72%［7］。在笔者的观察中，超过半数的患者(20/38)症状缓解，生活质量得以改善。与江氏报道的结果相比略低，可能与原发病的病种或病程有关。总之，MBO是目前临床处理的难题，需要医疗、护理和家庭社会支持的全面协作，才可能改善患者的预后。

［1］ Platt V.Malignant bowel obstruction:so much more than symptom control［J］.Int J Palliat Nurs，2001，7(11):547-554.

［2］ 武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社，2002:73.

［3］ 国仁秀，陆宇晗.晚期消化道肿瘤患者合并肠梗阻的护理［J］.中华现代护理学杂志，2008，5(1):19-20.

［4］ Ripamonti C，Mercadante S.How to use octreotide for malignant bowel obstruction［J］.J Support Oncol，2004，2(4):357-364.

［5］ Jolicoeur L，Faught W.Managing bowel obstruction in ovarian cancer using a percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)tube［J］.Can Oncol Nurs J，2003，13(4):212-219.

［6］ Lynch B，Sarazine J.A guide to understanding malignant bowel obstruction［J］.Int J Palliat Nurs，2006，12(4):164-166，168-171.

［7］ 江寅芳，祝明华.MBO的内科护理体会［J］.江西医药，2006，41(8):618-620.