糖尿病周围神经病变的中医研究进展

2012-04-10陈晓雯

黑龙江中医药 2012年4期

王雷陈晓雯

（安徽中医学院·合肥 230038）

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常以肢端感觉麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝为主要临床症状。祖国医学自古以来对该病有了一定的认识，归属于中医“筋痹”、“血痹”、“脉痹”、“痿证”等范畴。中医根据病变的部位、症状，进行四诊合参，辩证施治，在诊治DPN方面具有一定的优势。近年来，中医药对该病的病因、病机、症状特点、治疗方法等方面有了较大的发展。本文对DPN的中医研究综述如下。

1 病因病机

中医古代文献对糖尿病周围神经病变无专门的病名介绍，历代医家大多把此类病证归结为“痹证”、“脉痹”、“萎证”、“血痹”等范畴。当代中医医家学者对其病因病机做了较为深入的研究。张发荣[1]认为糖尿病周围神经病变当以阴虚为本,痰瘀交阻为标。消渴病日久损及肝肾,导致肝肾气阴亏损,久病入络,络脉闭阻,不通则肌肤失荣,而出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状,最终导致四肢萎废不用。周亚滨[2]认为气阴两虚、瘀血阻络为本病病机核心。糖尿病气阴两虚，日久阴虚更甚，阴损及阳，而出现阴阳两虚，阴虚、阳虚、气虚均加速了痰浊瘀血的产生，它可与气阴两虚这一病机互为因果而使病情呈恶性循环式加重。最终导致痰瘀互结，阻于脉络。彭万年[3]认为人体各种功能活动均是阳气功能体现，阳气实为机体安身立命之根本。消渴日久，阴损及阳，脾肾阳虚，阳气温煦、气化、推动功能减退，至血脉不利，水液不化，气机不畅，终使痰浊、瘀血、水饮、湿毒等病邪丛生。陈瑞萍等[4]认为肝失疏泄、肝气郁结是本病发生发展的重要病因病机，肝气横逆，脾虚痰盛，肝郁气滞可导致血瘀、痰瘀互结、络脉瘀阻、血行不畅、筋脉失养，终致引动肝风、入血入络、出现肢体麻木拘挛疼痛等表现。刘雪琴[5]认为脾虚乃糖尿病发病之本，若脾气不运则输化失常,脾虚失健，津液气血不能运布,可致络脉失养,进而导致四肢痿痹。总之，DPN是糖尿病主要的并发症之一，本病在消渴病基本病机的基础上，出现以本虚标实，虚实夹杂的一组病证。DPN的主要病机可以概括为：气阴两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、痰浊阻络、阳虚血滞。气血阴阳亏虚是本病的病理基础。瘀血作为本病的重要病理产物，影响了本病的发生发展，是其病机的关键。

2 证候分布

DPN由于个体的症状和体征不尽相同，可分为成多种证候。范冠杰等[6]对119例糖尿病周围神经病变患者根据临床表现分类，结果显示：气阴两虚型90例（75.63%）、肾阳亏虚型20例（16.81%）、肝肾阴虚型9例（7.56）。气阴两虚型出现频率最高，肾阳亏虚型和肝肾阴虚型较少。

渠昕等[7]通过收集254例糖尿病患者的临床资料，依据糖尿病周围神经病变诊断标准分为有DPN组和无DPN组，再将DPN组患者按照2007版《糖尿病中医防治指南》糖尿病性周围神经病变辨证分型标准辨证分为4种证型：痰瘀内阻证、阴虚血瘀证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证，其中DPN患者结果显示：阴虚血瘀证65（45.14%）、气虚血瘀证24（16.67%）、肝肾亏虚证24（16.67%）、痰瘀内阻证26（18.06%）。

孙连庆等[8]对172例DPN患者，按气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰湿进行中医证候归类，结果显示：患者中气虚证候74例(43.0%)、阴虚证候141例(82.0%)、阳虚证候48例(27.9%)、血瘀证候134例(77.9%)、痰湿证候39例(22.7%)。各证候出现频率由大到小依次为:阴虚证＞血瘀证＞气虚证＞阳虚证＞痰湿证,其中阴虚、血瘀＞50%。各证候单独存在者少见,多为几种证候并存。单纯虚证较少,仅为27例(15.7%);虚实夹杂者为145例(84.3%),位于前3位的证型是气阴两虚血瘀、阴阳两虚血瘀和阴虚血瘀。

3 辨证论治

当代医家通常根据脏腑辩证和气血阴阳辨证思想，对糖尿病周围神经病变进行分型论治。

高彦彬[9]以瘀血阻络为本病主要病理基础，治疗上分为三型：①气阴两伤，瘀血阻络型，治以益气养阴，活血通络。方药用生脉散加人参白虎汤加减；②肝肾阴虚，瘀血阻络型，治以滋补肝肾，化瘀通络。方用六味地黄丸加减；③阴损及阳，阴阳两虚，痰瘀阻络型，治以温肾健脾，祛痰通络。方药用济生肾气丸加减。吴深涛[10]认为本病不仅与消渴日久、阴虚燥热、伤阴耗气致气阴亏虚有关,还与阳虚寒凝、浊毒阻络相关，并将本病分为5型治疗：①血虚寒凝型，治以温经散寒,养血通脉。方用当归四逆汤合芪桂五物汤化裁；②热毒内蕴型，治以清热解毒,活血止痛。方用四妙勇安汤合五味消毒饮加减；③寒滞经脉型，治以双解表里寒邪。方用乌头桂枝汤化裁；④燥湿相兼型，治以清热燥湿,益气养阴。方用清燥汤化裁；⑤浊毒瘀滞型，治以化浊解毒,活血通络。方用化浊解毒活血通络法。张发荣[11]教授通过长期的临床经验积累，认为糖尿病周围神经病变以阴虚为本，痰瘀交阻为标。根据其病因病机和临床表现本病分为4型：①气阴两虚型，治以益气养阴，佐以活血通络，方选六味地黄汤合生脉散加减；②脾虚湿滞型，治以健脾益气，化湿通络，方选葛根芬连汤合平胃散加减；③肝肾阴虚型，治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减；④痰瘀交阻型，治以活血化瘀、豁痰通络，方选二陈汤合补阳还五汤加减。吕仁和[12]教授根据糖尿病周围神经病变虚实夹杂的病机特点,提出了“以正虚定证型、以邪实定证侯”的辨证思路。证型和证候是通过正虚和邪实的两个侧面来描述病情的,一般来说,证型是相对稳定的,不易变动的。证型分为4种：①气阴两虚:治以补益气阴。②肝肾阴虚:治宜补益肝肾。③脾肾阳虚:治宜温补脾肾。④精亏髓乏:治宜填精补髓。证候分为8种：①肺胃燥热:治宜滋阴湿热、生津润燥。②肝郁气滞:治宜疏肝理气。③脾胃湿热:治宜清化湿热。④胃肠结滞:治宜清热润肠。⑤瘀血内阻:治宜活血化瘀。⑥痰湿阻滞:治宜化痰除湿。⑦湿热下注:治宜清利下焦湿热。⑧肝胆湿热:治宜清利肝胆清热。上述证型与证候在糖尿病周围神经病变早、中、晚期均可出现,且证候与证型可以参互并见,如气阴两虚、瘀血阻络;气阴两虚、肝郁气滞等。朱晓丹[13]对于DPN的中医分型大致如下:①气阴两虚治以益气健脾，养阴通络，应用益气养阴活血法。②脾肾亏虚治以温补脾肾，助阳通痹。③气滞血瘀治以行气、活血、通络。④痰瘀阻络治以豁痰化瘀，通经活络。⑤阳虚寒凝治以温阳祛寒、活血通络之法。

4 专方治疗

杨桦[14]等用血府逐瘀汤治疗糖尿病周围神经病变30例，疗程4周，治疗后运动神经传导速度明显提高，总有效率90.0%。程秀兰[15]等用二陈汤合补阳还五汤加减治疗DPN30例，治疗组显效17例，有效10例，无效3例，总有效率90.0%。赵瑜[16]等使用桂附地黄丸(北京同仁堂)联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变30例，总有效率83.3%。张宏宇[17]用四藤一仙汤治疗糖尿病周围神经病变74例，总疗效91.9%。陆俊锋[18]通络活血汤治疗糖尿病周围神经病变60例，疗程15日，总有效率76.6%。盛庆祥[19]运用加味黄芪桂枝五物汤治疗DPN38例，治疗组在改善腓总神经传导速度方面优于对照组(P＜0.05);治疗组总有效率为86.84%，对照组总有效率为62.86%。

5 中药针剂治疗

刘国安[20]运用参麦注射液治疗2型糖尿病周围神经病变患者。发现该注射液能刺激胰岛素分泌、降低血糖水平、促进糖类酵解、促进肝糖元合成。韩亚玲等[21]运用川芎嗪注射液治疗糖尿病周围神经病变40例，显效25例，有效12例，无效3例，总有效率92.5%。梁福君[22]运用灯盏花素注射液治疗糖尿病周围神经病变31例取得良好的效果。辛莉等[24]用血塞通注射液治疗DPN病人31例，总有效率为80.6%。魏玉菊等[25]使用丹红注射液治疗2型糖尿病周围神经病变40例，总有效率达95.24%，运动神经传导明显改善。

6 中医外治

张敏等[26]将糖尿病周围神经病变患者80例，按照就诊先后顺序随机分为治疗组与对照组各40例。对照组在糖尿病常规治疗基础上给予甲钴铵500μg，肌内注射，1次/d；治疗组在对照组治疗基础上加用中药足浴方剂(海风藤30g，清风藤30g，络石藤30g，鸡血藤30g，威灵仙30g，羌活10g，独活10g，红花10g，黄芪30g，麦冬30g)，每次30min，2次/d，两组均治疗20d。治疗结果显示加用中药足浴的治疗组对改善DPN症状方面明显优于对照组。武淑梅等[27]将76例患者随机分为两组，对照组采用常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的基础上，加用中药方剂（当归15g，黄芪15g，红花12g，川芎9g，桂枝6g，鸡血藤15g，艾叶30g，伸筋草15g）浴足治疗。两组治疗3周后，进行疗效比较，治疗组总有效率85%，对照组总效率58.3%,有显著差异。杨琪[28]将78例DPN患者按随机数字表法分成两组,治疗组48例,采有中药（黄芪30g、当归30g、白芍15g、红花20g、牛膝30g、鸡血藤30g、桂枝30g、木瓜20g、灵仙20g、独活15g、伸筋草30g、桑寄生20g）熏蒸治疗;对照组30例,以肌注三B针治疗。两组均以10d为一疗程。治疗组痊愈28例,显效11例,好转5例,无效4例，总有效率91.3%。强宝全[29]将80例患者随机分为针刺治疗组和对照组,每组各40例,在基础治疗的同时,对照组弥可保肌注治疗，治疗组取肝俞、脾俞、膈俞、曲池、手三里、外关、合谷、血海、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、太溪针刺治疗。4周后观察治疗前后症状和运动神经传导速度的变化。治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率75%。针刺治疗在恢复神经传导，改善微循环方面效果显著。周秀丽[30]将53例糖尿病周围神经病变患者随机分为观察组27例和对照组26例,在常规治疗基础上,对照组给予针灸刺激;治疗组给予足三里、三阴交穴位注射维生素B1和维生素B12。观察2组神经症状改善情况。结果治疗组总有效率96.3%高于对照组的84.6%,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,中医外治在治疗DPN具有疗效肯定、方法多样,而且安全、方便、无毒副作用的特点。

此外，临床研究报道还有足穴推拿﹑艾灸疗法﹑穴位敷贴、气功疗法、磁疗、沙疗等治疗方法也显示有一定的疗效，但仍需临床进一步观察。

7 体会和展望

综上所述，近年来众多医家、学者在DPN中医辨证分型及中医辨证论治方面取得了一定的成果，在病机认识中趋于达成一致，即气阴两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、痰浊阻络、阳虚血滞是其形成的根本原因。DPN在治疗上方药运用越来越丰富，基本以益气养阴、活血化瘀、祛湿通络、温阳活络药物为主，在中成药制剂、针刺艾灸、外治熏洗等方面取得了较大的发展。但目前研究中也存在了一定的问题：临床研究缺乏严格的科研设计；观察所需的样本量较少；疗效标准制定不统一；缺乏相关的病理及实验室检查等。因此，我们在DPN研究过程中，有必要建立统一的辩证分型标准和疗效标准，收集大量的临床样本数据，完善相关的病理及实验室检查，使之规范化和系统化研究该病。

文献参考

[1]王明选,钟家芳,董萍.张发荣治疗糖尿病周围神经病变经验[J].世界中医药，2008,3（5）：282

[2]张文风.周亚滨教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍[J].新医学，2007，39（1）：69

[3]许传华.彭万年教授糖尿病周围神经病变阳虚学说浅议[J].深圳中西医结合杂志，2011，21（5）：287-288

[4]陈瑞萍陈冬梅.从肝论治糖尿病周围神经病变[J].中国医疗前沿，2010,5（12）：9-10

[5]刘雪琴.脾虚在糖尿病周围神经病变发病机制中的重要地位[J].河北中医，2010,3（32）：437

[6]范冠杰，王映璇，熊莉华,等.119例糖尿病周围神经病变中医证型规律探讨[J].辽宁中医杂志，2011,38（8）：1515-1516

[7]渠昕，赵恒侠,等.254例糖尿病周围神经病变中医辨证分型及相关性研究[J].论著，2012，2（2）：22-23

[8]孙连庆,梁晓春,等.172例糖尿病周围神经病变患者中医证候特点与神经传导速度的关系[J].中国康复理论与实践，2008,14（2）：166-168

[9]李勤，李敏州等.高彦彬教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].中医药学报，2011,39（6）：89-90

[10]节阳华.吴深涛教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].现代中西医结合杂志，2011,20（24）：3067-3068

[11]王明选，钟家芳，董萍.张发荣教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍[J].新中医，2008,40（2）：14-15