妊娠期高血压疾病合并神经纤维瘤病1例

王敏 冯玉珍 庞义存 赵向寨

患者，女，24岁，因宫内孕29+5周，第一胎，下肢水肿伴血压升高2 d入院。2+年前发现血压升高达130/100 mm Hg，定期检查无明显变化，未予任何治疗。孕3个月时查体发现血压为130/100 mm Hg，尿蛋白(－)，未予诊治。2 d前出现下肢浮肿，休息后不缓解，伴视物模糊，无头痛、头晕，就诊于当地县医院发现血压190/120 mm Hg、尿蛋白(+++)。患者自幼躯干及面部出现褐色色素沉着，妊娠后加重，且色素沉着处皮肤隆起，逐渐延及四肢。患者祖母、母亲均有类似患者的皮肤色素沉着，均未予诊治;其祖母5年前死于“脑血栓”;其母患“精神病”，10年前去世，死因不明;其父健在。查体见:全身皮肤散在直径0．1～1 cm大小圆形、卵圆形及不规则淡褐色及棕褐色斑块;躯干、四肢布满褐色质地柔软类斑丘疹，直径0．5～5 cm大小不等，质软，无压痛;双侧乳头周围见多个直径1～1．5 cm褐色质地柔软肿块，触之如疝样;双下肢浮肿++。产科情况:宫高25 cm，腹围90 cm，胎位LSA，胎心率140次/min分，规则有力，未触及宫缩。产科彩超提示:宫内孕，单活胎，臀位，胎儿脐动脉舒张期血流中断。眼底检查提示:双眼高血压视网膜病变。24 h尿蛋白定量8．99 g/L。初步诊断:(1)妊娠期高血压疾病-慢性高血压并发重度子痫前期;(2)宫内孕29+5周，第一胎LSA;(3)胎儿生长受限;(4)皮肤病变，性质待查。入院后给予解痉、降压等治疗5 d后，患者病情无明显好转，血压波动于150～190/105～115 mm Hg。皮肤科会诊行皮肤活检术，病理回报:皮肤病变为神经纤维瘤病(neurofibromatosis，NF)，免疫组化:S-199(+)、CD( －)、CD34(+)、SMA( －)。考虑患者目前血压控制欠佳随时有发生子痫的可能、胎儿宫内发育情况及神经纤维瘤病的遗传性，患者及家属决定放弃胎儿、要求致死性引产。故行依沙吖啶羊膜腔内注射引产术，术后第2天娩一死男婴，外观无明显异常，皮肤无明显色素沉着。产后血压降至140～150/70～120 mm Hg，皮肤病变缩小、色素沉着减轻。

讨论NF是一种常染色体显性遗传病，为家族性疾病［1］。起源于神经上皮组织，是神经皮肤综合征的一种，表现为神经系统、骨骼和皮肤的发育异常，皮肤表现有咖啡斑、乳头状瘤和纤维赘瘤。根据致病基因于染色体位置不同，美国国家卫生研究所将NF分为两型。NF-1型基因定位于17q11．2;NF-2型基因定位于22q12。其中NF-1型最为常见，又称von recklinghausen病，占所有神经纤维瘤病的90%。本病为慢性进行性疾病，生理变化(如发育、妊娠、绝经期、传染病 、精神刺激等)可加重本病。美国国立卫生研究院于1988年提出了统一的NF-1型神经纤维瘤病的诊断标准，包括以下两项或两项以上即可诊断为NF-1:(1)牛奶咖啡色斑6个或6个以上，其最大直径，青春期前为5 mm以上，在青春期后必须达到15 mm以上;(2)2个或2个以上的任何类型的神经纤维瘤，或1个或1个以上的丛状神经纤维瘤;(3)腋窝或腹股沟雀斑;(4)视神经胶质瘤;(5)2个或2个以上的虹膜黑色素错构瘤;(6)有特征性骨损害，如蝶骨发育不良，长骨皮质变薄或假性关节炎;(7)一级亲属(父母、子女和兄弟姐妹)患NF-1。根据此标准本例患者符合NF-1的诊断。NF-2型的发病率远远低于NF-1，它的特征表现是双侧听神经瘤。

妊娠期高血压疾病［2］是妊娠期特有疾病，是产科最常见的合并症，也是导致孕产妇和围生儿病率及病死率增加的原因之一。Williams产科学妊娠期高血压疾病的分类:(1)妊娠期高血压;(2)轻度子痫前期、重度子痫前期;(3)子痫;(4)慢性高血压并发子痫前期;(5)妊娠合并慢性高血压。根据此分类方法本例患者符合慢性高血压并发子痫前期的诊断。

NF是一种少见病，近年来国内文献陆续有少量报道。大多数报道中患者以身体不同部位的包块(即神经纤维瘤)为就诊原因，其中有一妊娠合并NF误诊病例报告，还未见关于妊娠期高血压疾病合并NF的报道。妊娠可以使血压正常的女性发生高血压，也可以加重已存在的高血压;妊娠也可以加重NF的病情。而NF与高血压之间是否有直接相互影响有待进一步研究。

目前尚无有效的治疗措施能阻止或逆转NF的病程，妊娠期高血压疾病的治疗关键在于防止子痫等并发症的发生。本病例在积极治疗5 d后血压仍不稳定，随时有发生子痫的可能;同时NF是常染色体显性遗传病，患者后代的发病率是50%。患者及家属详细了解病情，同时考虑母婴健康的情况下，本病例选择放弃胎儿是可取的。本病例家族中多人患病，故本例患者产前可做基因连锁分析行产前诊断，同时应考虑绝育并注意自我监测。

1 奥多姆，詹姆期，伯杰主编．徐世正译．安德鲁斯临床皮肤病学．第9版．北京:北京科学出版社，2004．671-674．

2 乐杰主编．妇产科学．第6版．北京:人民卫生出版社，2007．97-106．