颅脑创伤致视神经损伤外科治疗分析

刘志强 崔志强 张利

外伤性视神经损伤是外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤，也有学者称之为外伤性视神经病变，其定义为:外伤后没有外眼或眼底镜检查下最初的眼球、视神经损伤表现，而有视力丧失［1］。唐山市人民医院2007年1月至2010年6月共收治颅脑创伤伴有视神经损伤的患者56例，其中38例行视神经减压术，有效随访27例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例27例，男19例，女8例;年龄15～48岁，平均年龄33岁。均有头面部外伤史，其中车祸伤19例，打击伤6例(5例为钝器伤，1例为左侧头面部刀砍伤)，坠落伤2例。开放性颅脑损伤15例，闭合颅脑损伤12例。

1.2 临床表现 27例患者中，入院昏迷者21例，其中GCS 5～8分18例，3～5分3例。脑脊液鼻漏3例。清醒患者均有视力障碍，所有患者患侧均瞳孔散大。直接光反射消失，间接光反射存在26例，1例严重双侧前颅底骨折合并额叶脑挫裂伤的患者，双侧直接间接光反射均消失，但患者神志清楚。所有患者视神经损伤侧眼球无损伤，眼底基本正常。其它颅神经损伤情况:外展神经损伤眼球内斜5例;动眼神经损伤眼球外斜4例;清醒患者有1例三叉神经损伤，面部感觉明显减退。25例患者视神经减压术前能配合视力检查。

1.3 影像学检查 入院常规查头部CT，必要时加做颅底薄层扫描或MRI。其中25例患者伴有颅内出血，23例伴有额骨、颞骨或前中颅底骨折，6例有明显鼻骨骨折，颧弓骨折4例，鼻窦积血14例。

1.4 治疗方法 患者明确有视神经损伤后，入院后常规给予地塞米松20 mg，1次/d，静脉滴注，以后逐渐减少剂量。根据颅内血肿情况给予增减甘露醇剂量，最小剂量为250 ml，每12小时1次静脉滴注。常规应用ATP、辅酶A、胞二磷胆碱及B族维生素等。

根据患者外伤史、临床症状、影像学检查，瞳孔散大与颅脑外伤伤情不符等表现，一旦诊断为视神经损伤，在药物治疗的同时，尽早手术治疗，本组手术时间均较早，外伤后3 h到7 d不等，平均手术时间51 h。具体手术方法:常规翼点开颅，合并颅内血肿的患者，根据颅内血肿的位置，适当向血肿方向延长切口，所有手术均在显微镜下操作，切开硬脑膜，抬起额叶，暴露出眶顶、前床突及视交叉，首先探查视神经管损伤情况，取出压迫视神经的脱落的碎骨片，如无明显骨折碎片，用高速气钻磨除视神经管骨性上壁，除去视神经管周围骨壁达周径的1/2以上，从视神经管眶口至颅口剪开视神经鞘膜，减压后复回额叶。术后继续应用激素、脱水剂、神经营养等治疗。右侧视神经减压16例，左侧10例;1例严重双侧前颅底骨折合并额叶脑挫裂伤的患者行双侧视神经管减压术。2例患者直接间接光反射均消失，患者昏迷状态，颅底薄层扫描有明确视神经管处骨折，也实施了视神经减压术。1例患者急性期血肿清除术后，脑肿胀明显，实施了去骨瓣减压术。23例同时行颅内血肿清除及视神经管减压术。术中显微镜下可见视神经管处骨折15例。2例患者术后仍有脑脊液鼻漏，保守治疗后愈合。所有患者术后均无感染。

2 结果

25例患者视神经管减压前能配合视力检查，无光感5例，保留光感11例，可手动数指5例，视力0.02～0.1之间4例。2例术前昏迷，直接间接光反射均消失，无法行视力检查。术后6个月有效随访，无光感的5例中，4例有不同程度的视力恢复，1例仍无光感。保留光感的11例中，6例视力提高至0.1，3例视力无明显改善。可手动数指的5例中，3例视力提高至0.1，1例改善不明显。视力在0.02～0.1的4例，2例恢复到0.5以上，2例改善不明显。2例术前昏迷的患者，术后视力均超过0.1。所有病例中，7例视力无改善，视力恢复的有效率为74.1%。

3 讨论

近年来创伤性视神经损伤的发病有增多趋势，日益引起国内外学者的注意。视神经损伤约占颅脑外伤的0.7%～5.0%，其中78%的病例是由钝性损伤所致［2，3］。

视神经由视网膜神经节细胞发出的120万无髓神经纤维轴突汇聚而成。视神经无Schwann细胞，所以损伤后不能再生［4］。视神经全长约50 mm，分为球内段(长约1 mm)、眶内段(约25 mm)、管内段(约5～6 mm)和颅内段(约10 mm)。视神经管是视神经进入颅内的唯一通道是视神经的管内段所在地。由于视神经行走于狭窄的视神经管内，并被视神经鞘膜固定，当头部撞伤，特别是眼眶外上方为着力点时，会形成冲击力和反冲击力的作用，由此造成此处视神经的损伤［4］。视神经损伤可以分为原发性和继发性两种:(1)原发性损伤包括视神经断裂和视神经挫伤;(2)继发性损伤包括视神经水肿，局部血管受压或循环障碍［5］。

视神经损伤的临床诊断及病情严重程度应从病史、视力、瞳孔对光反射、裂隙灯和眼底检查、视野、视觉电生理、影像学(CT和MRI)检查等诸方面进行综合评价［6］。患者有外伤史，典型表现为患侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失而间接光反应良好，即Marcus-Gunn氏瞳孔，这是创伤后意识丧失时判断视神经损伤唯一有价值的临床特征［7，8］。

早期诊断视神经损伤尤为重要，对于昏迷合并其它眼神经损伤、双侧瞳孔散大、双侧间接对光反射均消失、不能排除脑干损伤的患者，早期诊断较困难，可通过视觉诱发电位及影像学综合判断，一旦确诊，尽早手术治疗。由于医院条件限制，本组患者均未视觉电生理检查，对于病情较复杂的患者，要考虑抢救生命与视力保护对患者都很重要，避免重视颅脑损伤而忽略视神经损伤，延误最佳治疗时机。本组2例患者入院时直接间接光反射均消失，患者昏迷状态，颅底薄层扫描有明确视神经管处骨折，也实施了视神经减压术。其它患者经过详细查体，结合影像学，大部分患者可早期诊断，患者大部分在伤后3 d内得到确诊。关于手术时机，多数学者认为在视神经损伤后应尽快进行视神经管减压手术，其中视神经内水肿多为延迟性和渐进性发生，故其症状多在伤后数小时到数日出现［9，10］。因此早期手术可预防水肿引起的继发性视神经损害。有学者指出，视神经撞击和挤压损伤后，48 h内减压能有效地保存视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)和视网膜的形态，在某种意义上意味着能更好的保证较好的视功能［11］。本组患者伤后到手术平均51 h。所有患者中，术后7例视力无改善，视力恢复的有效率为74.1%，13例视力上升至0.1以上，手术效果较好，考虑与入院后早期诊断早期手术有关。

外科治疗原则为尽早手术开放视神经管，以解除骨片或血肿对视神经的压迫。对于视神经管开放减压术的入路方式较多，眼科与神经外科应用不同的手术方式。由于颅脑损伤与视神经损伤常常合并出现，早期就诊于神经外科者较多。本组患者均行经颅视神经减压术，该术式可由神经外科和眼科医师共同完成，但多数情况下由神经外科医师单独完成。其优点:(1)一次手术能同时处理颅脑损伤和视神经损伤，合并眶上裂骨折并压迫动眼神经者，可同时减压。(2)术野宽阔，减压位置相对较浅，操作时损伤视神经的可能性小。(3)视神经管全段横行于视野之中，易发现损伤部位及其程度。(4)不毁容，可同时行眼眶内减压，解除眼球突出对视神经及营养血管的牵拉。缺点:(1)开颅创伤大，反应重。(2)严重颅脑外伤、脑水肿、高颅压状态下会影响手术操作。(3)要求具备较高的设备条件和技术水平。颅脑外伤时，经额或翼点开颅清理颅内血肿的同时行视神经管减压术，对于视神经管骨折所致的视神经损伤是一种最佳术式［12］。本组患者中，所有手术均由神经外科医师完成，25例患者伴有颅内出血，23例同时行颅内血肿清除及视神经减压术。颅内血肿清除及视神经减压术同时进行，即早期实施了视神经管减压术，也避免了延误诊断，二次开颅。清除血肿后，剪开视神经鞘膜时，由于创伤后患者多数合并颅底骨折，容易发生脑脊液漏，本组中有2例，因此术中要注意保留硬膜的完整性。

总之，颅脑创伤合并视神经损伤，应引起神经外科医师的高度重视，应早期诊断早期治疗，避免重视颅脑损伤而忽略视神经损伤，延误最佳治疗时机。

1 韩德民，王宁利主编.2002眼科学新进展.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.475-476.

2 Vagefi MR，Seiff SR.Traumatic optic neuropathy.Contemporary Ophthalmology，2005，4:1-7.

3 Goldenberg-Cohen N，Miller NR，Repka MX.Traumatic opticneuropathy in children and adolescents.J AAPOS，2004，8:20-27.

4 葛坚主编.眼科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.1444.

5 Schwartz M.Optic Nerve crush:protection and regeneration.Brain Res Bull，2004，62:467-471.

6 Go JL，Vu VN，Lee KJ，et al.Orbital trauma.Neuroimaging Clin N Am，2002，12:311-324.

7 Chang EL，Bernardino CR.Update on orbital trauma.Curr Opin Ophthalmol，2004，15:411-415.

8 Ansari MH.Blindness after facial fractures:a 19-year retrospective study.OralMaxillofac Surg，2005，63:229-237.

9 朱豫，张效房.深入开展外伤性视神经病变的诊断及治疗研究.中华眼科杂志，2002，38:641-643.

10 李源，许庚，谢民强，等.外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效.中华耳鼻咽喉科志，2002，37:206-209.

11 史剑波，许庚，徐锦堂，等.外伤性视神经损伤手术时机选择的实验研究.中山大学学报，2003，24:368-370.

12 Kountakis SE，Maillard AA，Urso R，et al.Endoscopic approach to traumatic visual loss.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116:652-655.