多层螺旋CT对自发性蛛网膜下腔出血病因诊断与应用价值分析

李彬 杨建林 吉六舟 刘敬辉 李耀发 杨浩 刘家明 王汉生 周建国

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经科急诊的常见病、多发病，早期明确SAH的病因并进行针对性治疗，是防止再出血致死、致残的关键［1］。随着多层螺旋CT(MSCT)的不断发展，CT血管成像(CTA)技术已成为替代数字减影脑血管造影(DSA)检查的新方法，在SAH中发挥重要作用［2］。2008年1月至2011年2月，湖北省孝感市中心医院收治56例因急性SAH患者行多层螺旋CT脑血管成像，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者中男25例，女31例;年龄18～72岁，平均年龄58岁。临床上均表现为突然起病的头痛、呕吐症状，其伴有一过性意识障碍35例，持续性昏迷15例。头颅CT平扫均表现脑池内高密度铸型或脑沟裂内线状、条带状高密度影，其中12例患者出血破入脑室，7例有脑实质血肿。

1.2 MSCTA检查 使用CT采用GE Lightspeed 16层全身螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流380 mA，准直16 mm× 0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，重建层厚0.625 mm，间隔0.3 mm，球管旋转时间0.5 s/圈，矩阵512×512，扫描范围包括第四颈椎下缘至颅顶，增强用Medred双筒高压注射器、19号密闭式静脉留置针，经肘前静脉团注碘海醇(350 mgI/ml)100～120 ml和0.9%氯化钠溶液30 ml，注射流率3.5～4.1 ml/s，在颈总动脉设置阈值100 Hu，采用Smart Prep软件自动测定智能触发扫描技术。

1.3 图像后处理 原始薄层数据通过局域网传输至GE Advantage Windows 4.3工作站，利用容积再现技术(volume rending，VR)，最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)，多平面重组(multiplannar reconstruction，MPR)，曲面重组(curved multiplannar reconstruction，CPR)等图像后处理技术进行图像重组，对图像进行旋转、切割等方法显示血管及病灶。由一名熟悉脑血管解剖的神经外科医师和三位有经验的CT副主任医师对图像进行观测，对脑血管主干(颈内动脉C4～7段，大脑前、中动脉及基底动脉)及其主要分支和大脑中动脉5级分支显示情况进行统计分析。

2 结果

56例患者脑血管均显示良好，颅底动脉环及双侧大脑前、中、后动脉1～5级分支均清晰可辨。MSCTA诊断动脉瘤43例，单发38例，5例为2个动脉瘤，共48个瘤体，分布:颈内动脉颅内段动脉瘤17个，前交通动脉瘤12个，大脑前动脉瘤5个，大脑中动脉瘤5个，后交通动脉瘤3个。动静脉畸形(AVM)5例，另1例MSCTA未见异常。56例患者均有DSA及手术对照，CTA诊断的43例动脉瘤患者和临床要求筛选的9例患者均行DSA检查，21例动脉瘤患者接受血管内介入栓塞治疗，10例患者DSA检查后手术治疗，12例患者依据MSCTA图像直接进行动脉瘤夹闭术，动脉瘤位置、形态、大小均完全相符合。5例AVM行手术治疗，3例静脉窦血栓均行DSA检查证实。3例MSCTA诊断阴性者中经DSA检查发现1例漏诊颈内动脉虹吸部动脉瘤，1例漏诊后交通动脉起始部动脉瘤，另1例行DSA检查未见异常。CTA对SAH病因诊断中的敏感性和特异性都为95.8%，DSA分别为98%和100%。

3 讨论

长期以来，自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断依靠DSA脑血管造影检查，但存在耗时、有创、价格高、可合并神经系统并发症等不足，在病灶显示方面，不能针对性灵活变化投照角度，无法最充分显示颅内血管的空间结构［3］。采用多层螺旋CT，经外周静脉高速注射碘对比剂，在靶血管内对比剂充盈的高峰期，进行快速扫描数据采集，通过计算机软件进行图像后处理，可获得清晰的三维血管影像，且不会引起颅内并发症［4］。多层螺旋CT扫描速度更快，覆盖范围更广，分辨率更高，在临床SAH病因诊断中具有明显的优越性。

3.1 多层螺旋CT脑血管成像扫描参数及重建方法 选择合适的扫描参数及扫描延迟时间是提高图像质量的根本保证，扫描时我们选择准直16 mm×0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，管电压120 kV，管电流380 mA，球管旋转时间0.5 s/圈，薄层数据层厚0.625 mm，间隔0.3 mm的重叠重建，都获得高质量的图像，有利于CTA的重建。目前常用确定延迟时间的方法有小剂量对比剂强化测试、Smart Prep软件自动测定智能触发扫描技术和经验值设定延迟时间三种。我们采用本机的Smart Prep软件，在颈总动脉断面设置触发阈值100 Hu，对比剂浓度到达阈值自动触发技术延迟扫描，有效避免了个体化差异所致循环时间不同，血管显示清晰，图像质量较好。在图像重组时以VR和MIP两种方法为主，对图像进行切割、旋转，必要时通过剪影的方法去除颅骨，辅助于MPR和CPR技术，VR重建给人以较强的三维立体感，MIP对细小血管显示最佳，56例患者的大脑前、中、后动脉1～5级分支均清晰可辨。

3.2 多层螺旋CT脑血管成像的价值 颅内动脉瘤破裂是导致自发性SAH的最常见病因，约占80%，绝大多数动脉瘤发生在Willis环及其分支和大脑中动脉侧裂分支处［5］。据国外文献报道，多层螺旋CT脑血管成像对颅内动脉瘤的诊断敏感性为92.8%～94%，特异性为90.2%～100%，对4 mm以下动脉瘤的敏感性为92.3%，4 mm以上的动脉瘤为100%［6］。CT平扫图像显示蛛网膜下腔出血多寡是提示病变部位的重要线索，血管重组前仔细分析各向同性的二维图像，对重点区域利用三维血管容积分析软件反复旋转，变换角度观察，配合适当的切割技巧或剪影方法去除颅骨干扰，可最大程度显示病变［7］。通过VR、MIP图像重组，43例动脉瘤患者可准确观察和测量动脉瘤的大小、形态，瘤颈和瘤体的直径，准确显示瘤体与载瘤动脉、颅骨的关系，对瘤颈瘤体测量的大小均与DSA和手术记录相仿。少数SAH由AVM和烟雾病引起，本组5例AVM、1例烟雾病的患者除SAH外，同时合并脑实质血肿。VR和MIP重组清晰显示AVM的供血动脉和引流静脉，1例烟雾病的颅底细小血管在MIP上显示最佳。本组病例MSCTA诊断与DSA检查和手术对照，43例相符，漏诊2例动脉瘤，诊断符合率95.8%。

3.3 多层螺旋CT脑血管重组技术在SAH中应用体会 多层螺旋CT图像后处理软件功能强大，成像速度快，图像清晰，VR、MIP等三维重组图像可多角度、多方位旋转，对病变检出率和诊断准确性均大大提高［8］，还可以在计算机工作站上模拟手术径路，提高手术成功率，本组病例中有12例患者直接依据MSCTA图像进行手术治疗。但CTA成像质量受人为因素影响较大，尤其是工作人员的临床经验和细心程度［9］。本组病例中2例动脉瘤漏诊，分析其原因主要有以下两点:(1)颅底骨重叠的影响仍然CTA的不足，即使是多层CT也存在这样的问题［10］。本组中1例颈内动脉虹吸部动脉瘤由于颅底骨重叠的影响轴位图像未被发现，进行骨剪影和图像剪切时连同颅底骨一起被切割掉，导致漏诊。(2)人为的因素，对解剖及疾病影像的认识不足，重组图像过多剪切或者保存重组图像的位置达不到要求，也是漏诊或误诊常见的原因，本组漏诊的1例后交通动脉瘤，回顾性观察重组图像时被发现。另外，各种图像后处理技术各有优缺点，重组技术的联合应用是诊断脑血管病变的最佳后处理模式［11］。MSCTA检查无创，成像速度快，三维重组图像在显示脑血管的空间关系上具有明显优越性［12］，诊断准确性较高，在一定程度上可取代DSA作为SAH首选检查方法［13］。我们认为，一旦蛛网膜下腔出血诊断成立，应立即行MSCTA检查，查明出血原因，决定进一步治疗［14］。

1 吴恩惠，戴建平，张云主编.中华影像医学(中枢神经系统卷).第1版.北京:人民卫生出版社，2004.267-269.

2 张龙江，包颜明，杨亚英主编.多层螺旋CT血管成像.第1版.昆明:云南科学技术出版社，2004.171-175.

3 Broderick JP，Bmtt TG，Duldner JE，et al.Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage.Stroke，1994，25:1342-1347.

4 Cloft HJ，Joseph GJ，Dion JE.Risks of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage，cerebral aneurysm，and arteriovenous malformation:a metanalysis.Stroke，1999，30:317-320.

5 何敬振，唐军，赵斌，等.大脑前动脉的Al优势征及在前交通动脉瘤脑血管造影诊断中的意义.中国临床解剖学杂志，2005，23:550-552.

6 黄庆，李铁林，苏正，等.126例前交通动脉瘤血管影像特点分析.第一军医大学学报，2001，21:26-27.

7 Tatter SB，Crowell RM，Ogilvy CS.Aneurysmal and microaneurysmal“angio-negative”subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery，1995，37:48-55.

8 Matsumoto M，Endo Y，Sato M，et al.Acute aneurysm surgery using threedimensional CT angiography without conventional catheter angiography. Fukushima J Med Sci，2002，48:63-73.

9 Velthuis BK，Rinkel GJ，Ramos LM.Subarachanoid hemorrhagce:aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography.Radiology，1998，208:423-430.

10 Villablanca JP，Jahan R，Hooshi P.Detection and characterization of very small cerebral aneurysms by using 2D and 3D helical CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol，2002，23:1187-1198.

11 Lenhart M，Bretschneider T，Gmeinwieser J，et al.Cerebral CT angiography in the diagnosis of acute subarachnoid hemorrhage.Acta Radiol，1997，38:791-796.

12 Villablanca JP，Martin Neil，Jahan R，et al.Volume-rendered helical computerized tomography angiography in the detection and characterization ofintraeranial aneurysms.J Neurosurg，2000，93:254-264.

13 Kato Y，Hayakawa M，Katada K.Three-dimensional multislice helical CT angiography of cerebral aneurysms.Nippon Rinsho，2004，62:715-721.

14 Matsumoto M，Sato M，Nakano M，et al.Three-dimensional computerized tomography angiography-guided surgery of acutely ruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg，2001，94:718-727.