微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血38例临床观察

郑 冀 张秀萍

(河北省唐山市第三医院神经外科，河北 唐山 063100)

现代医药

微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血38例临床观察

郑 冀 张秀萍

(河北省唐山市第三医院神经外科，河北 唐山 063100)

目的 观察微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血的临床疗效。方法 将65例老年高血压脑出血患者随机分为2组。治疗组38例予神经内窥镜锁孔血肿清除术治疗，对照组27例予小骨窗血肿清除术治疗。观察2组临床疗效，比较血肿完全清除率、血肿复发率。结果 治疗组优良率86.8%，对照组优良率74.1%，2组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。治疗组血肿完全清除率97.4%，血肿复发率0;对照组血肿完全清除率88.9%，血肿复发率7.4%，治疗组血肿完全清除率、血肿复发率均低于对照组(P＜0.01)。结论 微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血效果理想，值得临床推广应用。

颅内出血，高血压性;外科学;外科手术，微创性;血肿

高血压脑出血的临床发生率和致残率较高，多数幸存者均残留不同程度的神经功能障碍。随着微创神经外科的不断发展，越来越多的微创治疗技术应用于高血压脑出血治疗中。2008－03—2010－04，我们应用神经内窥镜锁孔血肿清除术治疗老年高血压脑出血38例，并与小骨窗血肿清除术治疗27例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部65例均为我院神经外科住院患者，随机分为2组。治疗组38例，男27例，女11例;年龄62～86岁，平均(72.5±11.3)岁;原发性高血压病程3～23年，平均(13.4±7.6)年;出血部位:基底节区25例，丘脑8例，脑叶5例。对照组27例，男21例，女6例;年龄61～85岁，平均(73.2±10.8)岁;原发性高血压病程5～25年，平均(13.9±7.2)年;出血部位:基底节区21例，丘脑4例，脑叶2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合“脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)”［1］，年龄≥60岁，且均经颅脑CT检查确诊。

1.3 治疗方法 2组患者手术时间均为发病48 h内。

1.3.1 对照组 予小骨窗血肿清除术。根据术前头颅CT扫描，选择血肿最大层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记，以此点为中心钻颅，扩大钻孔成直径约为2.0～3.0 cm小骨窗，十字形切开硬脑膜，切开皮质约1.0 cm，直达血肿腔，直视下清除血肿，彻底止血后血肿腔留置内径约2 mm硅胶引流管引流残余血肿，72 h后拔除引流管。

1.3.2 治疗组 予神经内窥镜锁孔血肿清除术。术前CT定位血肿较明显位置，在皮质最近层面设为锁孔位置，开直径2.0 cm左右的骨窗，穿刺血肿切开皮质1.0 cm左右。内窥镜为德国KARL STORZ公司生产的硬质内窥镜，伸入颅内后辅助血肿清除，边吸引血肿边用温0.9%氯化钠注射液进行冲洗，使用取瘤钳将较大血凝块夹碎后吸出。在手术过程中采用道行系统监测和控制内窥镜头端的运行轨迹，可以最大程度降低误伤脑组织的可能性。

1.4 疗效标准 Ⅰ级:完全能够生活自理，生活能力正常;Ⅱ级:可进行大部分日常生活活动，生活能力基本正常;Ⅲ级:生活能力受到限制，需扶拐行走;Ⅳ级:卧床状态但有清楚认识;V级:植物生存状态或死亡［2］。以Ⅰ级+Ⅱ级统计优良率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件包进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组38例，Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例，优良率86.8%;对照组27例，Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，优良率74.1%。2组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组血肿完全清除率、血肿复发率比较 治疗组38例，血肿完全清除率97.4%，血肿复发率0;对照组27例，血肿完全清除率88.9%，血肿复发率7.4%。治疗组血肿完全清除率、血肿复发率均低于对照组(P＜0.01)。

3 讨论

高血压脑出血最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥，出血常在1～2 h内达高峰。基底节区和丘脑的大量出血，可穿破脑组织进入脑室，形成继发性脑室出血。一般认为出血对脑组织的影响有3个方面:原发性脑损害、继发性脑损害及颅内压增高。脑内血肿除本身对脑的压迫损害外，还有周围脑组织的血液循环障碍。血肿周围及远隔区的继发性缺血损伤被认为是引起脑水肿的因素之一［3］。脑缺血可导致缺血区血脑屏障破坏，血脑屏障通透性增加以及脑组织受损对脑水肿的发生发展起重要作用。有研究发现，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与出血量正相关［4］。脑内血肿后周围组织缺血程度与病灶大小密切相关，局部组织受血肿挤压造成的微循环障碍是造成缺血的主要原因。因此，如何尽早、微创地进行脑血肿清除是改善脑出血预后的关键。

神经内窥镜的临床应用至今已有近80年的历史，但因仪器设备等方面的限制，长期以来发展缓慢。近年来，随着纤维光导的发展，神经内窥镜的适应证进一步扩大，现代科学技术促进了神经内窥镜及附属设备的质量、精密程度的提高，这就使得应用神经内窥镜通过微创钻孔的方法进行一些较复杂的操作成为可能，因而一些学者将这一技术领域称之为微侵袭内窥镜神经外科，是指应用内窥镜或配合其他仪器设备进行神经外科操作，从而避免对脑脊髓较大的创伤。此项技术为神经外科提供了一个新的诊断治疗手段。本研究中，治疗组患者采用神经内窥镜锁孔血肿清除术治疗高血压脑出血，避免了小骨窗开颅血肿引流术清除血肿不够彻底的弊端，由于通过内窥镜显微放大，可以较容易发现隐藏出血病灶，因此临床血肿清除率较前者提高。同时由于应用锁孔入路作为手术通道，避免了开颅引起的损伤和脑组织误伤的可能性，既保证了血肿清除的彻底性，又提高了临床治疗的微创安全性。微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血是一种安全有效的治疗措施，值得临床推广应用。

［1］赵建国，高长玉，项宝玉，等.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)［J］.中国中西医结合杂志，2006，26(10): 948－949.

［2］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:689.

［3］吴克梅，张晓琴.高血压脑出血的治疗进展［J］.中华神经医学杂志，2007，6(5):538－540.

［4］张志友，丁素云，曹爱华.高血压脑出血微创穿刺时机的选择及再出血的防治进展［J］.中国误诊学杂志，2006，6(5): 827－829.

Clinical observation of minimally invasive craniotomy endoscopic adjuvant therapy on senile hypertensive in- tracerebral hemorrhage

ZHENG Ji，ZHANG Xiuping.Department of Neurosurgery，Third Hospital of Tangshan City in Hebei Province，Hebei，Tangshan 063100

ObjectiveTo observe the clinical effect of minimally invasive craniotomy endoscopic adjuvant therapy on senile hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods65 senile hypertensive cerebral hemorrhage patients were randomly divided into the treatment group and control group.38 cases in treatment group

the keyhole endoscopic adjuvant therapy.27 cases in control group received key hole evacuation of hematoma.The clinical effect，hematoma complete clearance rate and hematoma recurrence rate were observed and compared in two groups.ResultsExcellent rate of treatment group(86.8%)was higher than that in control group(74.1%，P＜0.05).Hematoma complete clearance rate and hematoma recurrence rate in treatment group(97.4%，0%)were superior to those in control group(88.9%，7.4%，P＜0.01).ConclusionMinimally invasive endoscopic assisted therapy has ideal effect on senile hypertensive cerebral hemorrhage，it is worthy of popularization and application.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Surgery;Surgical operation;Minimally invasive;Hematoma

R722.143;R743.34

A

1002－2619(2012)08－1263－02

郑冀(1973—)，男，主治医师，学士。从事颅脑损伤及脑出血的临床研究工作。

2012－05－07)