咳嗽变异性哮喘的中西医研究近况

2012-04-10魏葆琳

河北中医 2012年8期

关键词：风邪变异性气道

魏葆琳

(天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300150)

咳嗽变异性哮喘的中西医研究近况

魏葆琳

(天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300150)

咳嗽变异性哮喘;中医疗法;西医疗法;综述

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称隐匿型哮喘，是以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型的哮喘［1］，临床表现为刺激性干咳，咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。临床上常被误诊为慢性咳嗽而延误治疗。1972年由Kang H［2］首次提出该病，认为任何年龄均可发病，以后 Fujimura M等［3］也报道了CVA病例，日本研究者De Diego A等［4］报道CVA在慢性咳嗽中的构成比最高。近年来国内外学者都高度重视CVA的治疗，西医主要采用糖皮质激素、茶碱、β－受体激动剂等治疗。中医则辨证施治。西药治疗的特点是见效快，中药治疗的优势在于不易复发，中西医治疗各具特色，现就近年来中西医治疗CVA研究进展综述如下。

1 西医研究近况

1.1 发病机制由于对CVA认识的不断深入，该病正逐渐引起临床医生的重视，其发病机制尚不清楚，可能与以下几个方面有关:(1)遗传、环境、感染和过敏。李华强［5］研究认为CVA在遗传学上也属多基因遗传，经研究推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度80%，常在特定的人群中发生。环境污染如被动吸烟、感染，尤以病毒感染与CVA发病有关。崔明辰等［6］用间接血球凝集法测定38例咳嗽变异性哮喘(CVA，观察组)和37例急性上呼吸道感染(ARI，对照组)患儿的肺炎支原体(MP)－IgM，对CVA合并MP感染者给予红霉素和阿奇霉素治疗。结果:表明CVA与MP感染有密切关系，MP感染可诱发CVA并影响其发生发展。于艳艳等［7］对11例CVA患儿、68例健康儿童，选择常见的17种变应原进行皮肤点刺实验，结果显示1种以上变态原阳性率，CVA组为80.17%，健康儿童组为35.29%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。证实变应因素与CVA密切相关。(2)免疫学。辅助性T淋巴细胞2种亚型TH1、TH2比例失衡(TH1/TH2)，尤以TH1下降，可导致大量炎性介质生成，造成慢性气道炎症［8］。(3)气道神经调节。胆碱能神经及肾上腺能神经，非肾上腺能非胆碱能神经失衡造成气道阻塞［8］。(4)CVA发生的病理生理基础为气道高反应性。(5)CVA以咳嗽为主要甚至惟一症状，它可能与以下2个方面有关。①炎症假说:中央气道咳嗽受体极为丰富，CVA主要表现为中央气道变应性炎症。②喘息阈值假说:CVA只咳不喘是因为喘息阈值高于典型哮喘组［9］。

1.2 CVA的治疗 (1)β2－受体激动剂口服或吸入。齐艺［10］运用雾化吸入沙丁胺醇加口服息斯敏治疗 CVA 15例，总有效率86.67%。林黎清［11］运用盐酸班布特罗(邦备)联合顺尔宁治疗CVA 25例，总有效率100%。(2)抗胆碱药吸入，溴化异丙阿托品与β2－受体激动剂联用时支气管舒张作用明显增强，作用时间亦有所延长，也可单用于不耐受β2－受体激动剂的患者。(3)茶碱类药物，近年的研究证实茶碱具有抗气道炎症及免疫调节作用，这些作用在血浆浓度＜10 mg/L时即可显示。茶碱有效血浆浓度为10～20 mg/L，＞20 mg/L易引起毒性反应。(4)糖皮质激素，具有抗炎作用，可逆转气道炎症。马丙兰等［12］用舒利迭(丙酸氟替卡松/沙美特罗)治疗CVA 32例，1周内咳嗽消失者达34%，1个月内症状均得到控制，采取3个月为1个阶梯降级治疗，取得了良好疗效，5例患者于减量或停药后复发，继续治疗仍有效，所有患者无明显不良反应，说明吸入表面激素和支气管扩张剂是治疗CVA安全有效的治疗方法。(5)白三烯受体拮抗剂和抗组胺药。章荣基［13］用孟鲁司特加酮替芬治疗CVA 65例，结果取得临床缓解所需时间明显短于对照组 (博利康尼加赛庚定组)，复发率明显低于对照组。(6)复方制剂。张培芳等［14］用复方甲氧那明治疗CVA 56例，氨茶碱治疗54例为对照组。结果:临床有效率分别为78.85%、68.63%;治疗组与对照组重度患者临床有效率分别为84.21%、64.71%;不良反应的发生率分别为13.46%及31.37%。2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2 中医研究近况

2.1 病因病机研究 (1)外邪侵袭。罗社文等［15］认为CVA具有反复发作之特点，而每每发作均与风、寒、燥、火等外邪有关，尤以风邪为甚。周静冬等［16］认为外邪侵袭人体，首先郁阻肌表的卫气，进而伤及卫气，虚而再伤，卫气循行不利，越发肌肤失养，腠理失密或郁滞不通而发病。李晓［17］认为CVA的发作为外感风邪而致，因风邪为百病之长，具有升发性，肺为华盖之脏，极易受风邪侵袭，使肺气不利，出现顽固性的干咳等症状。(2)邪自内生。柯新桥［18］认为肾虚(尤其是肾阳虚)是CVA最主要的病理机制，主张临证治疗时适当选用温阳滋肾纳气之品，以提高临床疗效。(3)内外合邪。朱杰等［19］认为CVA主要为内外合邪、气滞血瘀、正虚邪恋，即风、痰、瘀、虚4个方面原因引起。(4)脏腑相关。梁建卫等［20］认为肝与肺在生理和病理上关系十分密切，在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，同时肺气的肃降正常也有助于肝气的疏泄。在病理上两者则相互影响，肝郁气滞可以影响肺气的宣发肃降，肝郁化火，上逆于肺，或肝阴不足，阴虚火泛，上扰于肺，均可致肺失肃降而作咳。邓雪［21］根据《类证治裁·喘证》“肺为气之主，肾为气之根”及五行学说的“肺属金，肾属水”金水相生的理论认为，CVA与肺、肾密切相关，其标在外表现为肺失宣降，其本在内为肾不纳气，本虚标实，上实下虚。李校等［22］认为CVA病位在肺，但与脾密切相关，肺虚易感邪而致肺气宣肃功能失调，脾虚则运化失常，水谷不能化生精微，聚湿生痰，上贮于肺，壅阻气道，肺气闭阻而致咳嗽不止。

2.2 中医药对CVA的防治研究李际强［23］总结晁恩祥教授治疗CVA 9法。(1)疏风散风法，认为风邪宜疏宜散，不可强行镇咳敛降，可选用炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、荆芥、防风、葛根、全蝎等，鼻塞喷嚏者，加苍耳子、辛夷以疏风通窍。(2)疏风散寒法，外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，夹热，或夹燥，其中尤以风邪夹寒者居多，疏风寒法为常用之法，常选炙麻黄、桂枝、细辛、紫苏叶、白芷等。(3)疏风清热法，风夹热犯肺者，可用金银花、连翘、桑叶、黄芩、鱼腥草、瓜蒌、桔梗、薄荷、牛蒡子。(4)解痉缓急法，对于“气道高反应”的患者，常用解痉缓急之法，药用地龙、全蝎、蝉蜕、五味子、白芍药、紫苏子等，久咳剧烈者，可加诃子或少量罂粟壳，罂粟壳不可久服，中病即止。(5)疏风利咽法，常用药有牛蒡子、射干、青果、诃子、桔梗、蝉蜕、玉蝴蝶。(6)疏风润燥法，药选麦门冬、沙参、炙枇杷叶、火麻仁、梨皮、玄参等。(7)宣肺止咳法，基本方为紫菀、杏仁、炙枇杷叶、前胡、款冬花、百部等。(8)平肝熄风法，肝气化风上冲之咳，可加用地龙、全蝎、钩藤、菊花、生龙骨、生牡蛎等。(9)补益之法，久病必虚，虚者宜补。滋阴益肺用麦门冬、沙参、五味子、太子参、黄精、远志;肺肾双补用太子参、黄精、山茱萸、枸杞子、蛤蚧、五味子等;补肾纳气用山茱萸、五味子、白果、淫羊藿、肉苁蓉、西洋参等。平素易感受风邪者用玉屏风散。王强等［24］认为当在理气止咳的同时强调疏风解痉药物的应用，尤其是虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、地龙的应用。再根据兼证用药，如外感者当解表，阴亏者多滋阴，用玄参、生地黄等，但整体用药当注意治上焦如羽，不可呆滞攻伐，应散表邪而补不足。谷春燕［25］治疗CVA，中药基本方为:麻黄、杏仁、生石膏、穿山龙、地龙、辛夷、苍耳子、黄芩、黄连、蜂房、紫苏叶、仙茅、淫羊藿、生黄芪、防风、僵蚕、甘草。随证加减:病久致瘀者加苦参、赤芍药;留清涕者加车前子;气阴两虚者加南沙参、麦门冬;怕冷明显者加仙茅、淫羊藿;痰多者加浙贝母、瓜蒌;咳甚者加紫菀、款冬花。刘立昌［26］认为CVA的发作期，病机关键为风寒袭肺，应因势利导，宜宣肺肃降，以疏散风寒，用人参败毒散，既降气止咳定喘，又疏散肺经风寒;而缓解期，病机的关键是痰湿壅盛，风邪袭肺，风痰相搏，阻于肺络，此时化痰与祛风同样重要，温肺化饮，健脾利湿以绝生痰之源，可用小青龙汤温肺化饮，二陈汤健脾化湿，湿无所聚，痰无由生;稳定期的治疗，重点是益气固表，养阴润燥，序贯治疗，以善其后，用黄芪、党参、白术补肺固表，健脾化痰，汗多者加五味子、浮小麦，肺肾阴亏者加沙参、知母，养阴生津，润肺利咽。易桂生［27］认为疏肝祛风法是治疗CVA的重要法则，通过祛风，可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利，同时应疏肝解郁，调达肝肺气机，肝肺同治，气机才能升降相宜。具体在遣方用药上强调虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、地龙。支艳［28］认为CVA患者因反复感受外邪，邪气存留体内，日久不去，耗气伤阴，郁而化热，导致阴虚内热，肺管失养，气机升降失调则咳嗽不止。治疗方法采用滋阴清热饮(黄芩、连翘、知母、北沙参、麦门冬、芦根)。咳嗽、咯痰频繁者加杏仁、紫菀、款冬花、炙枇杷叶。

3 问题与展望

综上所述，我们认识到CVA作为咳嗽的一种特殊类型，诊治关键在于明确诊断，由于本病仅以长期的慢性反复发作性咳嗽为特征，临床上无喘息及呼吸困难，肺部听诊无哮鸣音，胸部X线检查也无阳性发现，临床极易被诊为慢性咳嗽，患者辗转求治而疗效不佳，甚至被乱用、滥用大量抗生素，造成医源性耐药菌的产生。目前该病主要通过支气管激发(或扩张)试验呈阳性来诊断，一旦确诊，应按哮喘进行治疗。在治疗上可充分发挥中西医各自的优势，可用西药迅速缓解症状，而以中药巩固疗效，并能减少西药的毒副作用，使患者得到最佳的治疗组合。

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