半骨盆置换术治疗骨盆恶性肿瘤临床观察

田利军

恶性骨盆肿瘤的发生率虽不高，但外科治疗结果远远低于肢体恶性肿瘤，并且局部复发率及存活率低，并发症发生率相对较高［1］。鉴于恶性骨盆肿瘤发病少且时间、地区分散，不易取得集中性的医疗资料，研究起来比较困难。我国近年外科治疗方面报道的恶性骨盆肿瘤呈明显上升趋势，其中不乏半骨盆置换术的报道，我院对行半骨盆置换术的恶性骨盆肿瘤患者做了近期疗效和远期随访的客观调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2005至2009年在我院就诊行半骨盆置换术的恶性骨盆肿瘤患者17例，其中男4例，女13例;年龄33～51岁，平均年龄39.6岁;病理分型:骨肉瘤6例、软骨内瘤7例、纤维肉痛3例、骨巨细胞瘤1例;临床分期按照Enneking分期判定均为ⅡB，所有患者手术前常规X线平片和MRI检查，肺部CT平扫和全身骨扫描未发现跳跃病灶和远处转移。

1.2 治疗

1.2.1 术前准备:所有患者行常规X线平片、MRI、CT检查，并根据病理诊断结果进行术前化疗和动脉血管造影工作。骨肉瘤和骨巨细胞瘤单纯行术前动脉血管造影即栓塞，并于栓塞一周内手术切除重建;骨肉瘤和纤维肉瘤辅以术前药物灌注化疗。

1.2.2 手术方法［2］:患者取半侧卧位，自髂后上棘开始，沿髂骨嵴，至耻骨联合弧切口，显露肿瘤，结扎髂内动、静脉，向内牵开髂外血管、剥离或切除部分肌肉，自坐骨大孔处用线锯切断髂骨翼，保护好内脏、血管、神经后切断耻骨支和坐骨支，切断髋关节的关节囊，脱位髋关节，然后将切断的骨盆外旋，包膜外切除肿瘤，安装根据术前骨盆三维重建数据计算机辅助设计的与侧骨盆适配的非限制性全髋假体。

1.3 疗效标准 包括临床手术出血量、存活率、手术并发症、和Enneking评分等指标。其中Enneking分优、良、一般、差四个等级，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撑器、行走能力和步态六项指标，6项参数均记录优秀或良好为优;至少5项参数记录良好为良;至少有5项参数记录一般为一般;至少有2项参数记录差为差。

2 结果

2.1 手术状况 无手术死亡，手术出血量1 300～3 700 ml，平均2 700 ml。

2.2 随访情况 3例患者分别于手术后13、17、19个月发生肿瘤复发并死亡，其中包括纤维肉瘤1例和骨肉瘤2例;并发症发生6例，包括深度感染行假体取出2例、假体脱位1例和行股外侧肌皮瓣转移3例;其他病例在最后一次随访中均能下地或缓慢行走，其Enneking评分为优1例，良5例，一般6例，差3例。

3 讨论

骨盆肿瘤约占原发性骨肿瘤3% ～4%，其中以恶性肿瘤居多。肿瘤发生部位解剖位置深，早期症状不明显，发现时已处于中晚期，瘤块较大，与周围组织界限不清。手术是治疗骨盆恶性肿瘤的主要方法，但是骨盆解剖复杂，与周围脏器、神经、血管关系密切，加上恶性肿瘤组织的浸润改变，肿瘤组织与周围组织界限不清，手术彻底切除对临床医生来说是一个巨大挑战。由于骨盆主要由松质骨组成、周围组织血供丰富等解剖特点，手术中出血非常多［3］，这也是骨盆恶性肿瘤治疗的一大难题。半骨盆切除术是治疗骨盆恶性肿瘤的常用方法，但术后患者失去了患侧骨盆和下肢，给患者带来巨大病残，精神上造成巨大创伤，患者生活不能自理，难以接受。随着医疗技术的不断发展，半骨盆置换术是近年来发展起来的治疗骨盆恶性肿瘤的保肢手术，其保全了肢体、最大可能的保留了肢体的功能，提高了患者术后的生活质量，而受到骨盆肿瘤患者及临床骨科医生的欢迎［4］。段德生等［5］曾报道应用半骨盆置换术治疗髋骨恶性肿瘤6例，取得了满意效果，其中4例患者随访7年仍然存活，假体髋关节的屈伸活动满足了生活自理的需要，有1例患者可正常上班工作。本院对17例骨盆恶性肿瘤患者实施了半骨盆置换术，保全肢体，提高了患者的生活质量，治疗效果满意。

手术的重要环节分析如下:(1)术前制作合适的假体:手术彻底切除肿瘤后，修复骨盆缺损、恢复下肢的负重和行走功能是功能重建、康复的重要目标。制作合适的植入假体是影响手术治疗成功与否的又一因素。而定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往导致术中安装困难，术后有骨移位、假体脱位、感染及不愈合等情况，也有诸多重建髋臼移位、疼痛等文献报道［6］，可见，假体的适配性和安装可操作性对手术也有十分重要的影响，本组手术借助计算机三维重建技术使用组配式人工半骨盆，为肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供了准确参数，可根据髂骨截骨的高度选择不同颈长的臼杯，根据病灶切除后的缺损大小进行现场组装，利于安装和保持骨盆平衡。同时组配式人工骨盆体积相对较小，便于软组织覆盖，且文献报道其伤口感染率较低。(2)术前精心准备:恶性肿瘤患者往往全身状况较差，半侧骨盆切除、假体置换手术创伤大，出血多，对患者的生命威胁大。术前必须做全面体检，全面了解患者全身(如有无重要脏器的并发病、是否有转移病灶)及局部(肿瘤的大小、界限是否清楚、估计切除范围)情况，做好应急准备。由于该手术时间较长、出血量大，必须准备足够的全血，否则手术无法顺利进行。(3)术中保护股神经和坐骨神经:以免造成术后下肢瘫痪;先找到髂内动脉予以结扎，以减少术中出血;要精准的安装假体，以利于患者术后下地活动;术中要严密观察患者生命体征、血气分析以及水电解质酸碱平衡，以保障手术顺利进行。(4)术后合理应用抗生素:预防感染，预防深静脉血栓形成，指导患者进行合理的功能康复训练。促进患者早日康复，提高生活质量。

本组病例，术后3例死亡患者均为肿瘤复发，分析其原因为肿瘤切除不完全，局部复发代表了手术的完全失败。首次手术能否彻底切除肿瘤组织对肿瘤治疗有至关重要的作用，能否大块广泛切除肿瘤往往是影响局部复发率的最关键因素。因此，术前根据MRI、CT等影像结果设计安全、有效、广泛、合理的切除边界十分重要。另外，骨盆肿瘤的病理分型较多，手术前后根据不同的分型给予不同的辅助治疗手段十分必要，也是提高手术成功率的重要因素。

1 牛晓辉.恶性骨盆肿瘤外科治疗策略.中国外科杂志，2008，46:908.

2 李锐，施永彦，吴华.骨盆恶性肿瘤的手术切除与重建.医学临床研究，2011，28:42-44.

3 严广斌，余楠生.骨科恶性肿瘤生存率分析.国外医学骨科学分册，2005，26:136.

4 郭卫，徐万鹏，李南，等.骨盆原发恶性骨肿瘤的手术治疗.中华骨科杂志，2005，25:276.

5 段德生，张远鹰，高中礼.半骨盆置换术治疗髋骨恶性肿瘤.透析与人工器官，1994，5:42-43.

6 魏麟.盆骨骨折患者的临床观察与护理.中国基层医药，2010，17:2157-2158.