外伤性脑疝救治体会
2012-04-10胡宴阁
胡宴阁
颅脑损伤的发生率在创伤中仅次于四肢骨折占第二位。随着CT的普及治疗手段的提高,其治疗效果大大提高。然而即使是最严密的监护和最积极的治疗,重型颅脑损伤仍有30%~40%以上的死亡率和15%~20%以上的病残率。发生脑疝时,病情严重,发展迅速,预后差,如不及时抢救,很快将危及生命。外伤性脑疝发生后病情严重,发展迅速,危及患者生命。迅速手术减压解除脑疝是抢救成功的关键,回顾我院2006至2011年收治的264例脑疝患者,总结治疗经验教训,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 264例中,男196例,女38例;年龄17~71岁,平均年龄40.68岁。全部经CT检查确诊或术中证实脑疝发生。交通伤235例,高空坠落伤16例,击打伤13例。伤后到医院就诊时间≤1 h 76例,1~2 h 85例,2~3 h 65例,≥3 h 38例,平均就诊时间2.4 h。GCS 3~5分135例,GCS 6~8分129例;硬膜外血肿59例,硬膜下血肿107例,脑挫伤伴颅内血肿85例,弥漫性脑肿胀13例;出血量37~105 ml,平均58 ml;小脑幕切迹疝197例,大脑镰下疝67例。术前单侧瞳孔缩小12例,单侧瞳孔散大160例,双侧瞳孔散大84例,术前无瞳孔改变8例。
1.2 治疗方法 全部经手术治疗。去大骨瓣,彻底清除血肿及挫裂脑组织,视不同情况保留骨窗。2008年后对51例患者采取术前微创钻孔引流术+开颅术。
2 结果
脑疝2 h内完成手术110例,死亡25例(22.7%);2~4 h内完成手术108例,死亡39例(36.1%);>4 h完成手术46例,死亡25 例(54.4%)。
135例GCS 3~5分脑疝患者术后死亡53例(39.3%),中度、重度残37例(27.4%),植物生存状态 6例(4.4%),良好39例(28.9%);129例GCS 6~8分脑疝患者术后死亡36例(27.9%),中度、重度残 25 例(19.4%),植物生存状态 5 例(3.9%),良好 63 例(48.8%)。
3 讨论
3.1 术前抢救 脑疝发生后1 h称为抢救脑疝的黄金时间[1]。而双侧瞳孔散大超过2 h者抢救意义不大。若不早期预防,及时治疗,将极大的加重脑功能损害,增加病残率和病死率。但在临床工作中,能够在急性外伤时及时送到医院的病例很少,很多在入院之前已有脑疝发生。因此,争分夺秒的抢救成为挽救患者生命的关键。规范有序的抢救过程可以最大限度缩短术前时间。
急诊颅脑外伤患者入院,首先查看呼吸,清除呼吸道异物,吸氧;同时建立静脉通路,维持正常血压,无血容量不足者立即静脉注射甘露醇并静脉推注呋塞米,以暂缓颅内高压。检查生命体征,重点观察瞳孔变化,瞳孔改变是评价颅脑损伤程度及预后的重要依据。瞳孔散大、对光反射消失者立即给予20%甘露醇250 ml静脉滴注,可见部分患者瞳孔回缩;或颈内动脉注射甘露醇、地塞米松,静脉推注呋塞米,强力脱水降颅压,为手术赢得时间。利用这段时间全面检查患者,注意是否有其他部位损伤或者休克。迅速联系急诊CT与手术室做好准备。术前CT是必行检查,可以帮助明确血肿的量和部位,对手术方式和部位有极大的指导作用[2],可以减少术中的探查时间。CT检查结束立即进准备间进行术前准备剃头、导尿、配血等。术前准备后立即在急诊室行微创穿刺引流血肿,注射器抽吸不凝固血液及部分血凝块,量约为血肿总量的1/3~1/2,接引流袋后去手术室行开颅手术[3]。
抢救过程中详细询问病史,认真检查患者。注意容易忽视的内容:如内脏损伤、复合伤。单纯颅脑外伤除头皮大量出血或脑干损伤外,一般无休克。如发生休克必须仔细检查患者,除外内脏破裂出血,并抗休克治疗[4]。防止只注意颅脑损伤,而忽略全身情况。如患者出现深昏迷或气道分泌物堵塞,及早行气管插管。
3.2 术中注意事项 术中减压要彻底,单侧瞳孔散大者行患侧开颅减压后,再彻底清除血肿及挫裂脑组织;根据脑压情况去骨瓣减压;对于单侧瞳孔散大≥2 h或双瞳散大,以及采取上述方法后减压仍不充分者,将小脑幕剪开,以利于海马回复位,解除对脑干的压迫。减压过程要缓慢,因重型颅脑损伤会不同程度损伤血管运动中枢,使脑血管自主调节功能减低或消失,当硬膜剪开血肿清除后,血管外压力骤然降低,脑血流量迅速增加,可能致急性脑膨出或脑肿胀[5];同时脑组织快速复位会造成血管反复牵拉移位而受损,术后易发生脑梗死。
3.3 手术疗效 脑疝后期,重度颅脑损伤合并广泛性脑挫裂伤,颅内血肿、脑水肿引起颅内高压,死残率高;GCS评分越低,死亡率越高。双侧瞳孔散大超过2 h者,手术效果不佳。本组双瞳散大84例,死亡33例(39.29%),其中双瞳散大>2 h 16例,死亡11例(68.75%),重度残疾2 例(12.5%),中度残疾2例,良好1例。弥漫性脑肿胀手术效果差,意义不大。本组13例,死亡11例(84.62%),中重度残疾2例。
1 刘敬业,张骞,只达石,等.2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志,1999,15:20.
2 向文彬.急性外伤性颅内血肿合并脑疝168例治疗体会.中华现代外科学杂志,2009,6:479.
3 薛长山,秦德芳.标准大骨瓣减压术抢救大面积脑梗死所致小脑幕切迹疝.临床误诊误治,2010,23:454-455.
4 许进昌.70例外伤性脑疝患者临床分析及救治体会.中国现代医生.2007,7,45:66.
5 张元峰,王剑.重型颅脑损伤脑疝患者术中脑膨出合并术后脑梗死的诊治体会.药物与临床,2010,8:133-134.