中医药治疗肺肠相关性疾病研究进展

2012-04-10王玉民

河北中医 2012年6期

王玉民

(天津市津南区中医医院内科，天津 300350)

脏腑表里相合是中医理论体系的重要内容之一，从《黄帝内经》至近代医家的多种论著，不论是经络学说还是脏腑学说都强调了脏腑表里相合的关系。“肺与大肠相表里”是脏腑相关理论的代表性内容。《灵枢·本输》载“肺合大肠，大肠者，传导之腑”，指出肺与大肠关系。“六腑以通为用”，依据上述理论和病机转化特性，以“通”立法建立的系列治疗方法在肺肠相关性常见病、多发病治疗上应用广泛，如急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、支气管哮喘(以下简称哮喘)及慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)等。需要指出的是“通”并不完全等同于通腑泻下，其他如宣肺、降气、泻热、化痰、补气、养阴、行气等皆可随证用之。正如《医学传真》所云:“通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若要以下泄为通，则妄矣。”

1 ARDS中医治法

中医学并无ARDS这一病名，但根据其临床症状和体征，可将其归属为中医喘证、暴喘、喘脱等范畴。中医学认为，肺主气，司呼吸，宣散卫气，通调水道。在各种原因引起的危急重症中，因免疫及各器官功能，尤其是肠屏障功能也随之急剧下降，因此都会同时伴有肠源性感染，即中医学所谓正虚邪入。因肺与大肠相表里，火热循经上炎，热毒壅滞于肺，阻遏三焦气机，灼伤气阴，煎熬血液，瘀血阻络，血瘀则水停，瘀血、水邪阻滞气机，导致肺气不利，肺失宣降，出现身热、喘促、脘腹胀满、疼痛拒按、便秘等。瘀血、水邪、热毒相合，耗气伤阴，导致气阴两伤，甚至内闭外脱而死亡［1－3］。故ARDS病机关键在于热、瘀、水(湿)、虚4个方面。根据“肺与大腑相表里”的理论，结合本病的证候特点，所选中药及方剂多集中于通里攻下、活血化瘀、解毒通腑及利水通腑等。

1.1 通里攻下法刘慧卿等［4］认为，ARDS其病机为水热壅肺，闭阻三焦，气滞血痰。盖肺与大肠相表里，肺气不通，浊气不能从下而出，则腹满痞胀;胃肠气机壅塞，浊气上迫于肺，愈使肺气塞窒蕴闭，喘促更甚。因此，治疗当以通腑泄热攻下为主，使胃肠蕴闭之气机得以宣畅，血瘀诸证亦得以缓。对15例ARDS患者予双黄灌肠液(主要由大黄、黄芩、枳实、厚朴、丹参、赤芍药、桃仁、水牛角组成)保留灌肠治疗，并与西医常规治疗15例对照观察。结果:治疗组动脉血气分析指标改善情况及临床疗效均优于对照组(P ＜0.01，P ＜0.05)。

1.2 活血化瘀法田玉美认为，肺主气司呼吸，肺主皮毛，肺朝百脉，急性伤损、皮肤烧烫、骨折术后，皮肤伤损内应于肺，血脉损伤，百脉瘀滞，肺朝百脉不利，肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫、张口抬肩、喝喝喘急、胸胁作痛、面色赤紫、唇绀、舌黯有瘀斑、脉涩等所谓内喘外瘀证候。采用活血祛瘀、豁痰平喘之法，方选血竭散合桂枝茯苓丸加减，取得较好疗效［5］。

1.3 解毒通腑法 ARDS多为老年食管癌术后较为多见的并发症之一，多为热毒犯肺。刘浩等［6］以痰热清注射液辅助治疗31例，并与西医常规祛痰治疗31例对照观察。结果:治疗组在痰量和痰的性状改善方面均优于对照组(P＜0.05)，说明采用解毒通腑法在改善老年食管癌术后ARDS呼吸道症状方面有较显著疗效。

1.4 利水通腑法高培阳等［7］认为，ARDS是全身炎症反应综合征在肺脏的严重表现。肺内炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ARDS发生发展的关键环节。ARDS的基本病理是毛细血管通透性增加导致肺及全身组织毛细血管渗漏，而以肺为突出表现，临床上常可见到ARDS患者合并有全身组织的水肿。在西医治疗的基础上加用潜阳丹(药物组成:砂仁15 g，附子20 g，龟版 15 g，干姜 12 g，麻黄 12 g，甘草10 g)以温肾潜阳，开宣肺气，通调水道，水道通畅则利于消肿。

2 COPD中医治法

COPD为现代医学的病名，中医学没有COPD的专门病名记载。根据COPD的临床表现，众多学者将其归于咳嗽、喘证、咳喘、痰饮、肺痹、气喘、肺胀等范畴。2009年国家中医药管理局通过对中医优势病种界定，将COPD对应于中医肺胀病名［8］。COPD辨证总属本虚标实，本虚是指肺、脾、肾三脏之虚损，标实是指痰浊、瘀血、水饮。中医学认为，由于多种肺系慢性疾患迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，肺气之出纳失常，久病而致肺虚，或久病咳喘，耗伤肺气，成为发病的基础。脾虚失运，气血生化不足，肺失充养;脾失健运，津液不归正化聚而成痰，或肾虚不能蒸化而使痰浊潴留，咳喘持续难已。而COPD发病之病理因素中痰浊、瘀血、水饮三者常互为因果，相互影响。肺主治节，若痰浊壅肺，病久势深，肺虚不能调节心血的运行，心脉失于通畅则血瘀;痰浊、血瘀瘀阻血脉，血不利则为水，发为水饮。痰浊与瘀血在COPD的发病中起着极为重要的作用［9］。其中，急性加重期以标实为主，稳定期以本虚为主。因此，治疗要以本虚标实立论，扶正固本与祛邪兼顾，急性期以祛邪为要，稳定期则以扶正补虚为主。

2.1 急性发作期改善症状，控制病情进展，降低病死率是COPD急性发作期治疗的关键。此期以痰热、瘀阻等标实为主，涤痰行瘀、通腑平喘之剂可显著改善COPD患者主要症状和体征，减轻通气功能障碍。

2.1.1 清热化痰法 COPD急性加重期患者因感受风热或痰瘀化热，表现为痰热证。张颖等［10］对30例中医辨证为痰热阻肺COPD患者在用西药基础治疗的同时，加用具有清热、解毒、化痰功效的痰热清注射液(由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成)治疗30例，并与单纯西医治疗30例对照观察。结果:2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组;治疗后治疗组血浆细胞因子白细胞介素(IL)－17、IL－8水平明显低于对照组(P＜0.05)。提示痰热清注射液治疗COPD急性加重期疗效显著，且未发现明显毒副作用，其作用机制可能与痰热清注射液降低IL－17和IL－8水平有关。

2.1.2 化瘀通腑法崔焱等［11］以活血化瘀方(药物组成:丹参30 g，桃仁15 g，赤芍药20 g，芎20 g，红花10 g，葶苈子20 g，当归15 g，益母草30 g)治疗COPD急性加重期32例，并与西医消炎、化痰及血管扩张剂治疗28例对照观察。结果:治疗组临床症状、体征、肺功能及全血黏度改善情况均优于对照组(P＜0.05)。活血化瘀方由桃红四物汤化裁而来，选用活血化瘀之品丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍药，配以葶苈子泻肺利水。诸药配伍，共奏活血化瘀、泻肺利水之效。

2.1.3 通腑宣痹法孙子凯等［12］提出痰浊遏肺，痰热瘀结，气道阻塞是COPD急性期的主要病理特征。治宜豁痰泄浊，通腑宣痹。方以薤葶合剂(由薤白、葶苈子、瓜蒌皮、半夏、桑白皮等药物组成)治疗，可明显改善患者临床症状、肺功能及肺平均动脉压。薤葶合剂还有解除支气管痉挛、改善阻塞性通气功能障碍、增加动脉血氧分压、改善血液流变性，以及调节自由基反应失衡等作用，其作用机制可能与调节自由基反应失衡和清除自由基有关。

2.1.4 通腑平喘法张元兵等［13］根据“肺与大肠相表里”理论和“痰瘀伏肺、气道壅塞”思想，采用涤痰行瘀、利气除壅、通腑平喘法(药物组成:葶苈子15～30 g，青皮10～15 g，陈皮10～15 g，半夏 10 ～15 g，红花 6 ～10 g，枳实10 ～15 g，厚朴10～15 g，大黄10 g)治疗COPD急性发作期30例，并与对照组采用辨证论治，但不用大黄等具有通便作用之品治疗30例对照观察。结果:治疗组咳嗽、喘息、痰量、哮鸣音及湿啰音改善情况优于对照组(P＜0.05);治疗组总有效率(90%)优于对照组(76.7%，P ＜0.05)。发作期患者“肺气壅塞”为主要矛盾，故治疗时非泻肺而不能达到迅速缓解之目的。行脾(胃)气不仅可使脾胃之气流通，助肺气肃降，而且可杜绝生痰之源，“肺与大肠相表里”，大肠腑气通畅有助于肺气之宣肃。且壅肺之痰浊亦借大肠以下泄。因此，通腑平喘是治疗COPD急性发作期的有效方法。通腑可使胃肠蠕动加强，促进排便或排气，腹压降低，胸肌运动幅度增大，直接改善患者的呼吸功能;可增加肺通气，改善肺的换气功能;大黄具有抗感染作用，通腑利气治疗后患者肺部炎症减轻，气道痉挛缓解，痰量减少，痰易咯出;还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护了机体重要脏器的生理功能［13］。

2.2 稳定期重在补肺、脾、肾之虚，以提高机体免疫力，改善生活质量为治疗目标。同时，不应忽视稳定期虚实并存的病理特点，应在通腑、祛邪的基础上，结合本虚的实质进行治疗。

2.2.1 扶正补虚法胡振明等［14］用补中益气汤治疗COPD稳定期32例，并与西医常规治疗32例对照观察。结果:治疗组急性发作频率低于对照组(P＜0.05)，症状及肺功能改善优于对照组(P＜0.05)。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，卫外，故外邪从口鼻皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久咳肺虚，肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则肺脾两虚。治宜培补脾胃元气，补土以生金，即中医“虚则补其母”，采用补中益气汤治疗疗效显著。

2.2.2 扶正祛邪法童燕玲等［15］认为，COPD随着疾病的逐步加重，咳、痰、喘等症状会长年累月地持续存在，进而导致呼吸衰竭、肺源性心脏病、肺性脑病以致危及生命。稳定期宜扶正固本以祛邪气，尤其是呼吸系统的防御机制。根据中医“损其肺者益其气”，“肺为贮痰之器……肾为生气之源……”，“肾主纳气”及“久病必瘀”等理论，应用补气益肺、滋肾纳气、平喘化痰及活血化瘀为主治疗。方用益肺饮。药物组成:党参5 g，黄芪20 g，山药20 g，麦门冬15 g，五味子10 g，杏仁、紫菀、紫苏子、核桃仁、泽兰、丹参各15 g，桂枝、麻黄各6 g，补骨脂、薤白各15 g。

2.2.3 补肺通腑法汪丙柱［16］根据肺与大肠相表里理论，采用补肺通腑汤治疗COPD稳定期32例。药物组成:黄芪 30 g，党参 15 g，山药 10 g，全瓜蒌 20 g，杏仁 6 g，桃仁 6 g，核桃10 g，紫苏子 10 g，厚朴 9 g，大黄 6 g，乌梅3 g。以补肺虚，化宿痰，活血通肠。结果:急性发作次数治疗前减少(P ＜0.05)，持续时间缩短(P ＜0.05)，症状明显改善(P ＜0.05)。

3 哮喘中医治法

哮喘属中医学咳嗽、痰饮、哮喘范畴，是临床常见病、多发病。中医治疗哮喘所选中药及方剂多集中于祛风解痉、理气化痰、活血化瘀兼以通下等。易向明［17］通过对101例哮喘患者观察发现，70.3%(71例)的患者存在腹胀、便秘等情况。其原因主要归由于“肺与大肠相表里”关系。这种关系不仅通过经络的表里络属得以体现，同时在生理病理上形成了一种密不可分的相互影响、相互依赖的关系。说明肺失肃降可影响大肠的传导，大肠传导失职，腑气不通而产生腹满、便秘等症反过来又可影响肺的肃降，产生胸满、喘促等症。肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，肺主肃降是大肠传导功能的动力，肺主通调是大肠主燥气的条件;而大肠传导通畅，肺气才不致于壅滞。哮喘肺失宣肃，上焦闭塞，通调水道功能失常，痰湿水气留阻肠道，大肠水分过多，失于燥化，故可见泄泻下利。

3.1 通腑泻肺法翟乃会等［18］采用大承气汤［药物组成:大黄(后下)、枳实、桑白皮、厚朴、麻黄各 10 g，杏仁12 g，生石膏 30 g，生甘草 6 g］治疗顽固性哮喘53例。总有效率88.6%。其认为，中医辨证属肺壅肠实者先勿注重理气祛痰，宣肺止咳及补益肺气。应先通腑泻肺，使肠道畅，肺气才能宣利，然后辨证论治，收效明显。

3.2 化瘀通腑法本法是基于发作期瘀血痹阻之病机论治。陶红卫等［19］认为，肺主气，具有调整全身气机，推动血液运行，敷布津液以及通调水道等作用。肺病日久，水液不能正常输布，聚而为饮，继而成痰;肺气不利，不能推动血液运行，以至瘀血内停。痰饮可加重瘀血，瘀血又可变生痰水，二者相互作用，互为因果，形成了一条以痰瘀为核心的恶性循环链，致使病情缠绵难愈。其根本病机在痰饮内停，瘀血阻滞，即朱丹溪所谓“痰夹瘀血，碍气而病”。治宜活血化瘀，化痰通腑。方用血府逐瘀汤治疗50例。总有效率94%。

3.3 脏腑同治法中医学认为，痰为哮喘发病之宿根。而痰的产生常常责之肺、脾、肾三脏。即肺布散津液、脾运化水湿及肾蒸化水液的失调。除此之外，津液的吸收与大肠也有关系，且膏粱厚味所生痰浊宜从大便排出体外，或说大肠是排除痰浊的通道之一。因此大肠功能失职亦可间接或直接产生痰。故在治疗哮喘时，既要调整肺、脾、肾，也要治大肠。刘瑞俊［20］按脏腑同治的原则，以宣肺平喘、通腑降逆为主法治疗31例。药物组成:麻黄、桂枝、杏仁、紫苏子、葶苈子各10 g，半夏、橘红、五味子各6 g，白芍药12 g，石膏30 g，莱菔子 20 ～ 30 g，牡蛎 20 g。较能迅速的控制哮喘发作期的症状，总有效率87.10%。

4 CUC中医治法

CUC属中医学泄泻、肠风下血、腹痛、痢疾等范畴。临证多表现标实而本虚，即腑实而脏虚。本病病位在肠，同时与肝、脾、肾密切相关。其内因为脾虚，脾虚为发病的根本。本病虽为腑病，病位发于大肠，但病因病机与其本脏肺脏的功能密切相关，在治疗本病的同时调理肺脏功能，宣通气血，收效甚显。

4.1 从肺论治法张亚琴等［21］认为，肺热移于大肠亦是CUC重要致病因素之一。邪气犯肺可使清肃之脏受扰，宣降敷布失司。因肺与大肠相表里，若肺热气壅，上窍闭塞，滞于大肠，日久蕴遏不散，血肉腐败而成溃疡，大肠失于传导变化，则见腹泻，甚见脓血、黏液样便。若饮食不洁，过食油腻生冷之物，损伤肠胃，使湿热内生，上蒸于肺，气失宣畅，结肠局部气血凝滞，下窍不利，经络阻塞，“不通则痛”，则见阵发性腹痛，里急后重。治宜清肺泻火，解毒排脓。方用清肺愈结汤治疗30例。药物组成:桑白皮30 g，黄芩15 g，茯苓 15 g，仙鹤草 15 g，鱼腥草30 g，苦参 15 g，金银花炭 15 g，浙贝母12 g。并与西医常规治疗30例对照观察。结果:2组近期总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

4.2 脏腑同治法田振国根据中医“肺与大肠表相表里”的脏腑理论，采用“肺与大肠脏腑同治”的治疗原则，组方通腑宁颗粒(主要由胡黄连、黄柏、滑石、天花粉、厚朴、芦根等药物组成)治疗60例。并与香连丸(湖北瑞华制药有限责任公司，国药准字Z4202129)治疗60例对照观察。结果:2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组［22］。通腑宁颗粒方中胡黄连苦寒，主久痢成疳及冷热泄痢;黄柏苦寒，功擅清热燥湿，主“肠胃中结热”;两药相须为伍，清热燥湿，共为方中君药。滑石、芦根、天花粉、厚朴4味臣药的运用独具特色，这4味药均不入大肠经而走肺经，具有清泻肺热、宣发肺气的功效，进而清泻大肠湿热，助大肠传导之气，充分体现了“肺与大肠相表里”的关系和“脏腑同治”治则。

4.3 益肺健脾法脾虚为CUC发病之本，而肺主气，故补益肺脾贯穿在治疗中。谢志彬等［23］采用益肺健脾之法(药物组成:党参、白术、茯苓各15 g，甘草 2 g，黄芪 20 g，半夏、五倍子各10 g，陈皮9 g，马齿苋12 g)治疗 CUC 78例。总有效率91.02%。

4.4 调气行血法王新月等［24］基于“肺与大肠相表里”理论，探讨CUC日久损肺的病因病机，提出通过调畅肺肠气机，改善气血津液输布情况，进而提高中医药治疗CUCD疗效。CUC病位在大肠，其病机多为饮食不节或感受外邪或情志失调而致肺气失于宣肃，肝气失于调畅，脾胃失于运化，湿热、积滞等邪客于肠道，与肠道气血相搏结，大肠传导失司，气血凝滞，脂膜血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡。久病耗气，病久损伤肺脾之气，影响肺之宣发肃降，致肠腑的气血运行和津液输布障碍，加重气血瘀滞，从而导致本病反复发作。故治疗上应宣降肺气，利于肠腑传导，常用药物有紫苏叶、桔梗、陈皮、防风、薄荷;调畅肺气，利于血行津布，常用陈皮、木香、槟榔、枳壳、乌药等入气分药以行气外，还可用当归、川芎、白芍药、三七、地榆等入血分药以活血止血，共奏行气活血之功。

小结中医理论经过数千年的发展，运用其指导临床取得较为良好的效果。在上述肺肠相关性较强的疾病中，针对不同病证，中医治法虽不尽相同，但是其中却有共通之处，就是对“肺与大肠相表里”理论在疾病发生发展过程中的作用都非常的重视，在治疗上运用肺病治肠、肠病治肺或肺肠同方法都取得很好的临床疗效。

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