《伤寒论》经方治疗顽固性呃逆验案

史彦章 杨 倩 邱 贝 马 赟

(河北省邱县中心医院，河北 邱县 057450)

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病症。《素问·宣明五气》云:“胃为气逆，为哕。”呃逆发作大多轻微，偶然发作，不药而愈。如持续不断，发作超过48 h或经治疗无效时称顽固性呃逆，须用药治疗，始能渐平。我们在临床中灵活运用《伤寒论》经方治疗顽固性呃逆，介绍验案如下。

1 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条:伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

伤寒病经汗、吐、下各法治疗，虽然寒邪已解，但胃气已虚弱，未能自和，升降失调而虚气上逆，故心下痞硬闷堵，时时噫气而痞闷不得除去，为胃虚气逆证，旋覆代赭汤降虚气之逆而和胃安中。临床晚期癌症患者及一部分早、中期癌症患者放、化疗后常常出现顽固性呃逆［1］，多为邪实正虚，病深及肾，耗伤中气，损及胃阳，使胃失和降而发生呃逆，可灵活应用旋覆代赭汤。

例1 张某，男，56岁。2010－05－23初诊。呃逆频作2个月余。2个月前因原发性肝癌放疗后出现呃逆，始则发作较轻，未做特殊治疗，后渐渐发作频繁，甚至连续发作，妨碍呼吸，经多方治疗，效果不佳。刻诊:呃逆连声，声短而频，不能自制，有时呕吐，全身乏力，腹部胀闷，纳呆，反酸，心烦，夜寐不宁，大便干结难排，每3日1次，舌淡，苔薄白，脉细弦。证属胃虚肝乘，胃失和降，胃气不降而上逆动膈。治宜镇肝降逆止呃。方选旋覆代赭汤加减。处方:旋覆花(包煎)20 g，赭石、生龙骨、煅牡蛎(均先煎)各30 g，柿蒂 15 g，党参30 g，姜半夏20 g，大枣15 g，生姜3片，炒酸枣仁20 g，厚朴15 g，芦荟1 g。每日1剂，水煎服。药进1剂，呃逆明显改善，3剂后，呃逆基本不作，5剂呃逆已止。

按:旋覆代赭汤是治疗胃虚气逆经验方，以旋覆花下气除痰，咸能软坚，以治心下痞硬，为主药;张锡纯云:“阳明胃气，以息息下降为顺，而降胃之药，实以石为最效。”故以赭石重剂而镇浮逆之气为辅;生姜、姜半夏辛降以除痞逆之气;党参、大枣甘能缓中，补胃气之虚弱，共为佐药;甘草甘缓入胃，补虚安中为使药。胃虚得补，痞硬得散，逆气得降，浊降轻升，诸症均除。在此基础上加用生龙骨、煅牡蛎起到质重善降之功能;柿蒂协助旋覆花、赭石降逆止呃，既能镇静降逆止呃，又能补养脾胃，扶助已伤之中气，具有止呃功效;另加炒酸枣仁宁心安神，厚朴下气宽中，消积导滞，芦荟清肝泻下，共用以改善诸症。此外应注意旋覆代赭汤适用于胃虚气逆而致的心下痞硬，泄泻者禁用。

2 乌梅丸

乌梅丸出自《伤寒论》第338条，乃厥阴病之主方，古人主要用于蛔厥，寒热错杂虚实互见之下利，后人逐渐扩大了应用范围。厥阴乃阴尽阳生之脏，阳气始生而未盛，最易受邪气而损其始萌之阳，造成肝阳虚弱，失其敷和舒启条达之性。肝主冲，冲脉为病，逆气里急，肝阳虚，冲失镇摄，冲气上逆，干于胃，胃气上逆，呃逆不止。乌梅丸补肝阳，复其固冲之职，冲气之逆自然敛降而呃自止。

例2 杨某，男，63岁。2011－09－15初诊。呃逆频作1月余。1个月前自觉有气从小腹上攻，攻至腹则腹胀，胸闷气短，心中烦热，易怒，全身无力，继则频频呃逆，不能自止。刻诊:舌淡苔薄白，脉沉弦无力。证属肝阳虚衰，冲气上逆。治宜补肝阳，平冲降逆。方选乌梅丸加减。处方:乌梅 6 g，炮附子15 g，茯苓15 g，白术10 g，干姜5 g，花椒5 g，细辛 4 g，沉香 4 g，桂枝 12 g，当归 12 g，党参12 g，黄连8 g，黄柏4 g，每日1剂，水煎服。共服21剂，诸症渐愈。

按:冲脉隶属于肝肾，肝阳虚，冲失镇摄，冲气上逆，干于胃，胃气上逆动膈出现呃逆。尤在径云:“积阴之下必有伏阳。”郁火之热上冲，则心中烦热。乌梅丸以桂枝、细辛、花椒、干姜、炮附子温煦肝阳，以助升发;黄连、黄柏化其阳郁之热，寒热并用，调理阴阳;党参补肝之气;当归补肝之体;乌梅敛肝之气;茯苓健脾宁心;白术健脾益气;沉香降逆止呕。诸药配伍应用补肝之阳，肝平冲降，呃逆自止。临床上辨为肝阳虚者甚少，凡见弦而无力之脉，又兼厥阴证中一二症，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。

3 半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条:……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤所治之痞，原系小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓;心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，今中气虚弱，寒热错杂，遂成痞证;脾为阴脏，其气主升，胃为阳腑，其气主降，中气既伤，升降失常，故上见呕吐、吐涎、呃逆，下则肠鸣下利。

尤在泾在《金匮要略心典》中云:“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解;人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也。”

例3 何某，女，56岁。2011－07－14初诊。呃逆6个月余。6个月前无明显诱因出现呃逆，查电子胃镜示:慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。经多方治疗，效果不佳。刻诊:呃逆连声，声短而频，冲逆而出，心下满闷，按压不痛，伴反酸、恶心、纳差，大便稀，每日1次，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。证属脾胃升降失常，寒热错杂于中焦。治宜和中消痞，降逆止呃。方选半夏泻心汤加减。处方:姜半夏 12 g，黄连 12 g，黄芩 10 g，干姜 6 g，党参 15 g，瓜蒌15 g，陈皮 12 g，竹茹 9 g，生石膏 20 g，鸡内金 15 g，枳实12 g，广木香9 g，丁香 10 g，杮蒂 15 g，甘草 6 g。每日 1剂，水煎服。药进1剂呃逆明显改善，5剂后，呃逆基本不作，14剂呃逆已止。

按:顽固性呃逆多反复发作或持续不止。病机为病邪久留不去，致脾胃升降失调，清气不升，浊气滞留，寒热错杂，互结于中焦。单纯用和胃降逆的药物效果不显，而可予辛开苦降、寒热并用之半夏泻心汤调理中焦脾胃。方中黄芩、黄连苦寒降泄以除其热;姜半夏、干姜辛温以开其结而散其寒;党参、甘草甘温益气以补其虚;陈皮辛香而行，善疏理气机，调畅中焦而使之升降有序;瓜蒌清热化痰，宽胸散结;竹茹清热化痰，除烦止呕;生石膏清热泻火，除烦止渴;鸡内金宽中健脾;枳实破气除痞;广木香下气宽中;丁香、杮蒂可以温中降逆，降气止呃。诸药合用，使清气得以上升，浊气顺利下降，则呃逆自止。

［1］许利纯，刘华，张红，等.针刺配合旋复代赭石汤加味治疗晚期癌症并发顽固性呃逆疗效观察［J］.中国中医急症，2006，15(12):1340，1365.