循证护理在新生儿先天性肠闭锁并发症中的应用

2012-04-09马红彩刘雪萍朱素艳

河北医药 2012年1期

马红彩刘雪萍朱素艳

先天性肠闭锁是新生儿肠梗阻中较常见的主要畸形之一，也是新生儿时期主要的急腹症之一，病死率极高，其中未成熟儿占44%～75%［1］。临床表现呈完全性肠梗阻，主要症状是持续性呕吐，进行性腹胀和无正常胎粪排出。手术是唯一有效的治疗方法。该病病情复杂，并发症多，科学系统地对患者实施最佳的护理尤为重要。循证护理是伴随循证医学迅速发展起来的一种新的临床护理观念和模式，如同整体护理一样，正逐渐渗入到护理的各个领域。2009年11月至2011年8月，我科共收治了16例先天性小肠闭锁患者，笔者对这些患者进行循证护理，取得了满意的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男10例，女6例，出生体重1.5～2.6 kg;就诊时间最早 4 h，最迟12 d，多数患儿在生后 2～5 d就诊。闭锁位置:十二指肠2例，空肠5例，回肠7例，多发性闭锁 1例，结肠闭锁1例。入院时合并新生儿硬肿症者4例。

1.2 方法根据本病的特点提出问题，查询相关文献，应用所能获得的最好研究证据，结合自己的专业技能和临床经验，并考虑病人的价值和意愿，制定出适合患儿实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。

1.3 结果 1例因就医晚中毒性休克死亡，1例系多发性肠闭锁术后短肠家属放弃治疗，其余14例均顺利痊愈出院，无护理并发症发生。住院时间最15～39 d。

2 循证护理

2.1 新生儿硬肿症

2.1.1 循证:新生儿尤其是早产儿神经中枢发育尚未完善，加上皮肤及周围血管运动神经调节功能不全，体温调节机能弱，体温随室温而波动，容易发生高热或低温［1］。皮下脂肪酸含软脂酸较多，软脂酸在寒冷时容易凝固变硬而产生硬肿症［2］。

2.1.2 护理干预:①维持体温。保暖或置入暖箱——暖箱温度根据体重控制在30～35℃，随时调节温箱，使患儿体温保持在36.5℃左右。湿度50%～60%，按暖箱的护理常规使用。②并发新生儿硬肿症的患儿，给予静脉营养，增加体内热能，同时按医嘱给予血管活性药物的应用:多巴胺5～10mg/次加入10%葡萄糖内静脉泵点速度 5～10 μg·kg－1·min－1，改善微循环。

2.2 水电解质平衡紊乱和营养不良

2.2.1 循证:与患儿频繁的呕吐，不能正常进奶有关。

2.2.2 护理干预:入院后积极配合医生采集血标本做相应的生化检查，根据医嘱和患儿的病情合理补液;为改善患儿的一般情况，提高患儿对手术和麻醉的难受能力，应用胃肠外营养，视患儿营养状况，必要时给予白蛋白，全血或血浆的输注。

2.3 呕吐和腹胀

2.3.1 循证:与肠管机械性肠梗阻有关。

2.3.2 护理干预:禁食水，持续有效的胃肠减压，术前可减轻腹胀、缓解呕吐，防止吸入性肺炎的发生;术后胃肠减压效果，对手术的预后起到关键作用。

2.3.2.1 选择8 G硅胶胃管，利用重力自然引流。保持胃管引流通畅，防脱落、堵塞。①置胃管后，记录置入胃管的刻度，并注意观察，以防胃管部分脱出造成置管深度不够而失去引流作用;可适当约束患儿双手，以免其自行拔出;②用蝶形胶布固定胃管于患儿鼻尖或鼻翼处，这样防止了由于口鼻分泌物浸湿胶布而使胃管失去固定作用发生脱落，同时此固定方法还便于患儿进行其他的治疗，如吸氧、雾化吸入等;③防止胃管扭曲受压，如胃管堵塞，可用20ml注射器抽取温0.9%氯化钠溶液10ml冲洗并回抽，解除堵塞。

2.4 对呼吸的影响

2.4.1 循证:术前患儿呕吐可致吸入性肺炎，术后麻醉对呼吸的影响，术前术后腹胀对呼吸的影响;

2.4.2 护理干预:患儿入院后给予斜坡卧位，头部抬高15～30度，利于呼吸，又可预防呕吐引起误吸;根据病情给予吸氧、吸痰及雾化吸入，遵医嘱合理应用抗生素;保持有效的胃肠减压，减轻呕吐的发生。

2.4.3 患儿术后吸氧，麻醉清醒前，平卧位，头偏向一侧;清醒后给予斜坡卧位，由于手术麻醉一般需要气管插管，术后呼吸道充血水肿，气管分泌物增多，排痰困难，给予雾化吸入2～3次/d。

2.5 生命体征的变化

2.5.1 循证:由于本病患儿多为未成熟儿，多伴有营养不良，手术的创伤和麻醉对机体内环境的干扰，极易导致患儿生命体征的变化。

2.5.2 护理干预:用综合心电监测仪监护生命体征的变化，通过观察脉搏、血氧饱和度和皮肤黏膜有无缺氧来判断患儿有无内出血，发现异常及时与值班医生联系，以免贻误病情。低流量面罩间断吸氧，维持血氧饱和度≥95%;

2.6 吻合口漏［3］

2.6.1 循证:有全身和局部因素

2.6.1.1 全身因素:严重的水电解质紊乱，低蛋白血症，维生素缺乏，影响术后吻合口胶原纤维形成和组织愈合。

2.6.1.2 局部因素:①吻合技术;②过早进食;③腹腔内感染。

2.6.2 护理干预:除了医生要有过硬的手术技术，仔细观察病情，及时发现可及早避免病情恶化。

2.6.2.1 病情观察:发生漏的时间多在术后3～7 d。在小儿持续胃肠减压的情况下，发生吻合口漏时往往表现类似肠麻痹，如腹胀、腹部压痛、体温升高、血象左移及排便不畅。发现以上症状及时与医生取得联系。

2.6.2.2 预防措施:①肠吻合口功能一般在术后7～10 d开始恢复，勿过早进食;②合理应用小儿静脉营养，并采用静脉输液泵以稳定的速度不间断地输入，保证患儿24 h营养需求，以期病变肠管安全渡过自我逆转期［4］，减少吻合口梗阻和漏的发生。通常给予7～14 d中心或周围静脉营养，治愈率明显提高［5］;③合理有效使用抗生素控制感染。

2.6.2.3 处理措施:吻合口漏的初期，做局部扩创引流，准确记录引流液的性质及量，为水和电解质的补充提供准确依据;术后继续给予全静脉营养提供足够的热量和营养;合理有效使用抗生素控制感染。待小儿度过急性期再行进一步的治疗。

2.7 吻合口梗阻［3］

2.7.1 循证:包括功能性和机械性梗阻

2.7.1.1 功能性梗阻:①近端肠管蠕动功能不良，影响吻合口通过功能;②远端肠管发育不全，肠腔内长期处于空虚状态，术后远端肠管功能的恢复需要一定的时间，出现暂时性吻合口梗阻;③闭锁部位及邻近肠管肌间神经丛及神经节神经节细胞数减少。

2.7.1.2 机械性梗阻:①吻合技术不佳;②术后肠粘连;③手术不彻底;④管状肠狭窄。

2.7.2 护理干预

2.7.2.1 病情观察:发现手术一周后胃肠减压液仍为胆汁性，或拔除胃管后反复出现腹胀、呕吐，无正常排便，及时与医生取得联系。

2.7.2.2 预防措施:①根据患儿病情，胃管放置时间约1～3周。观察胃液的颜色、性状及量，记录24 h量;拔管前关闭胃管观察2 d，若无腹胀、呕吐，可拔除胃管;②遵医嘱于术后第5天开始每天用38～40℃ 0.9%氯化钠溶液7～8ml保留灌肠或开塞露半支肛塞1～2次/d，能有效促进肠蠕动尤其是远端肠管功能恢复。

2.7.2.3 处理措施:协助医生行胃肠道造影，如确定存在吻合口梗阻，按医嘱积极做好充分的术前准备。

2.8 饮食的管理

2.8.1 循证:①研究证明小肠闭锁近远端肠管在一定范围内存在肠动力功能障碍［6］;②闭锁近端肠管极度扩张，直径达3～4cm，闭锁远端的肠管非常细小，直径不到4～6 mm，闭锁肠管近远端口径差距大，肠管扩张导致肠动力减低［7］，术后肠功能的恢复需要一定的时间。

2.8.2 护理干预:先予温开水试喂，若无呕吐、腹胀。逐渐过渡到1/2奶、全奶等正常饮食，量由少到多，循序渐进。肠功能未恢复前应继续静脉营养补液［8］。

2.9 远期并发症主要包括肠功能不良及营养不良。

2.9.1 循证:闭锁近远端肠管存在先天发育缺陷，术后肠道对食物的适应是个循序渐进的过程。

2.9.2 护理干预

2.9.2.1 做好出院宣教:严格遵循循序渐进的喂养原则，有呕吐、进食欠佳、消化不良等情况，及时到医院就医。

2.9.2.2 术后定期随访［9］。

1 王德生主编.实用婴儿外科.第1版.合肥:安徽科学技术出版社，1984.340，14.

2 施诚仁，金先庆，李仲智主编.小儿外科学.第4版.北京:人民卫生出版社，2009.3.

3 王果，李振东主编.小儿腹部手术并发症的预防及处理.第1版.北京:科学技术文献出版社，1994.61-64.