亚急性感染性心内膜炎致脑出血、化脓性脊柱炎1例

高欣光

患者，男，57岁，主因腰部疼痛50 d，反应迟钝、言语不清、语速减慢10 d，加重2 d入院。病史:患者于3个月前曾在社区门诊拔牙病史，拔牙前后未规律服用消炎药物;既往体健，否认有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病、风心病及肝炎、结核等病史。入院时查体:体温 36．5℃，脉搏 74次/min，呼吸18 次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);发育正常，营养较差，慢性病容，精神差，神志清晰，查体合作，反应稍迟钝。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大;双侧额纹一致，闭目正常，眼裂一致，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏;咽部充血，扁桃腺不大;颈无抵抗;两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音;心界不大，心率74次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝、肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，因腰部疼痛，活动受限，腰4、5椎体、骶尾部以及右侧椎旁组织压痛明显，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征、克氏征均阴性。入院时辅助检查:血常规示白细胞10．2×109/L，中性 84．4%;血红蛋白 106 g/L，血小板 211 ×109/L;入院时脑CT示:左侧放射冠区腔隙性脑梗死，脑萎缩。腰椎片未见明显异常。入院初步诊断为:脑梗死，上呼吸道感染，腰痛原因待查?腰椎结核?腰椎肿瘤?入院后给予扩容、抗血小板聚集，活血化瘀、营养脑细胞及抗感染等治疗，3 d后言语恢复正常，伸舌居中。入院时腰椎MRI示:腰椎2～3椎体终板及间盘异常高信号，腰椎2～3椎体终板有侵蚀，左侧椎旁有少许异常高信号，骶1椎体平面见类圆形异常信号，椎体边缘见有骨赘形成，考虑为化脓性炎性改变;肝胆脾B超示:脾脏肿大，脾周少量积液。进一步检查，红细胞沉降率62 mm/h，C-反应蛋白24．5 mg/L，明显高于正常值，加大抗感染力度。入院第4天出现发冷、发热、全身酸痛不适、乏力、出汗较多等不适，家属进一步反映在家中也多次出现上述情况，体温最高为38．6℃，为不规则热;入院第7天出现心前区沉闷不适，伴有心悸、头晕、大汗淋漓，精神差，反应迟钝，心前区出现杂音，为收缩期吹风样杂音3/6级;急测血糖为6．5 mmol/L，排除低血糖反应;行心电图检查示:与来时无明显变化。进一步行肌红蛋白、肌钙蛋白、心肌酶、D-二聚体各项均正常，动态观察心电图无明显变化，排除急性心肌梗死及肺栓塞;继续给予抗感染等治疗。第8天，出现头痛、烦躁不安，左下腹壁出现局限出血点5个，其他部位未见出血点;心前区可闻及收缩期吹风样杂音较前增强为4/6级。急查脑CT示:右侧额叶、枕叶及左侧顶叶多发脑出血;右侧颞叶点状出血灶;左侧额叶低密度阴影。心脏超示:左心扩大;二尖瓣瓣叶损害;二尖瓣前叶瓣体增厚，瓣尖心房面略高回声，考虑为赘生物;二尖瓣中量反流;左心室舒张功能减低，收缩功能正常。停活血化瘀及抗血小板聚集等药物，给予脱水剂及抗感染治疗。连续2次血培养结果:为耐甲氧西林葡萄球菌，凝血酶阴性;考虑为亚急性感染性心内膜炎合并脑出血、脑栓死、亚急性化脓性脊柱炎。加大抗感染力度，给予四代头孢头孢吡肟2．0 g，1次/8 h;青霉素560万U，1次/8 h静脉滴注;体温1周后降至正常，严格抗感染6周，此后未再出现发热，腰痛明显减轻，可以下床活动，脑出血2周后复查脑CT示:出血灶吸收，低密度灶消失;头晕、头痛缓解，精神、食欲改善，腰痛减轻，复查红细胞沉降率及C-反应蛋白均正常;复查心脏彩超:无明显变化。随访6个月，现患者一般情况良好，体重增加，腰痛明显减轻，生活自理。

讨论 感染性心内膜炎是指由病原菌微生物(细菌、真菌、病毒)循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。以草绿色链球菌最多见，其次为表皮葡萄球菌。其典型的临床表现有发热、杂音改变、栓塞现象、皮肤病损、脾肿大、血培养阳性等。近年来由于抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，临床表现变得不典型。患者病死率5%～ 10%［1，2］。

本例患者以腰部疼痛为首发症状，患者无明确外伤病史，腰部疼痛明显，不伴有下肢疼痛不适，经卧床休息后无改善。入院时又出现言语不清、反应迟钝，语速减慢，结合患者无高血压、糖尿病、入院后血脂各项均低于正常值，患者无形成脑梗死高危因素，且梗塞灶无法解释上述症状。结合患者一般情况差，体重下降10 kg，慢性病容，面色灰暗，考虑此种情况多见于肿瘤、慢性感染、结核等疾病。故入院后，积极行全面检查:血常规、生化全项、红细胞沉降率、C-反应蛋白，肿瘤5项，结核菌素试验，结核杆菌DNA测定，胸片、肝胆脾及双肾B超、腰椎核磁共振及血培养+药敏等检查。排除结核及肿瘤等疾病，结合病史、症状、体征、心脏彩超、血培养结果，根据疾病一元化原则，考虑为细菌感染导致菌血症、毒血症致化脓性脊柱炎，感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成;菌血症进一步损伤血管系统，引起血管炎性病变，出现炎性瘤样改变，致使血管破裂，出现脑出血、皮肤出现出血点;细菌栓子至脑组织引起脑栓塞，至脾脏引起脾脏栓塞、脾脏周围感染积液。经积极严格抗感染治疗及营养支持治疗2个月，患者好转出院。复查心脏彩超无明显变化，腰椎核磁共振示:腰2～3椎间盘及椎体炎性改变，与前比较，椎旁脓肿缩小。本患者为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，导致多系统损伤，心内膜炎，合并二尖瓣赘生物形成，皮肤损伤出现瘀点，大脑出现多发出血灶及栓塞，脾脏肿大，脾周有积液，化脓性脊柱炎等多系统病变。

通过本例患者提示我们，对于不能解释发热、贫血、消瘦、卒中或出现多系统损伤时，详细问诊、认真查体，全面系统考虑;特别是对于多系统损伤患者，随着疾病发展、变化，要全面思考，及时调整思路。积极查明病因，尽可能做到一元化诊断原则，及早明确诊断，防止误诊及漏诊，贻误病情。另外临床操作严格掌握消毒措施和无菌操作规范，拔牙前、后正规应用抗生素，减少本病发生。

1 Cone LA，Hirschberg J，Lopez C，et al．Infective endocarditis associated with spondylodiscitis and frequent secondary epidural abscess．Surg Neurol，2008，69:121-125．

2 Franz M，Bahrmann P，Berndt A，et al．Surgical therapy of infective endocarditis．General aspects and case report．Med Klin，2008，103:349-355．