PKRP术后并发症的临床分析及处理

刘永胜 王鹏 杜维利

我国前列腺增生症手术治疗目前公认的方法仍然是经尿道前列腺电切术(TURP)，其疗效确切。随着技术革新，近年来经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)逐渐增多［1］，本文回顾性分析了我院于2007年10月至2010年12月期间采用经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)治疗良性前列腺增生症256例，疗效明显，本组病例出现的并发症及其处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组前列腺增生患者256例，年龄54～89岁，平均年龄74.3岁;病史1年～12年;本组患者均有前列腺增生症症状，直肠指诊及前列腺超声检查均显示前列腺体积增大，超声测定前列腺重量约48～152 g平均63 g;211例有残余尿量约50～250ml，平均125ml;45例有尿潴留;最大尿流率4.2～10.8ml/s，平均6.8ml/s;合并膀胱结石 29 例，合并糖尿病 59例，合并慢支、肺部感染33例，合并高血压110例。

1.2 治疗方法 本组病例采用连续硬膜外麻醉19例，其余均采用椎管内麻醉。书中患者采用膀胱截石位，应用英国GYRUS双极等离体电切镜，电切功率160 W，电凝功率80 W;冲洗液为0.9%氯化钠溶液;手术方式与TURP(TUVP)相同。本组病例中术后约有80例尿管牵拉2～4 h，利用气囊压迫止血，其余均未行尿管牵拉压迫止血。术后膀胱持续冲洗1～3 d(平均1.7 d)，术后保留尿管2～4 d;术后2 h～4 d出现继发性出血1例;术后出现暂时性尿失禁2例，予以口服舍尼亭及收缩肛门锻炼肛门括约肌治疗后持续2个月好转。术后尿道狭窄4例，其中1例为尿道膜部1例，其余3例为尿道外口狭窄，均经尿道扩张治疗2～5次后治愈。

2 结果

本组病例中出现继发性出血1例，暂时性尿失禁2例，尿道狭窄4例，射精障碍18例，阳痿3例。除射精障碍及阳痿未行治疗，其余并发症经治疗后均治愈。

3 讨论

继发性出血是经尿道前列腺手术的常见并发症，常在术后30min～7 d出现，也有2周后出血报道［2］。本组病例出现继发性出血1例，为术后2 d出血，考虑患者术后膀胱痉挛导致膀胱无抑制收缩所致。经再次在静脉麻醉下行经尿道等离子电凝止血后，痊愈出院。一般来讲PKRP等离子体切割时，使接触组织产生汽化，也使深层的小动脉、小静脉、毛细血管迅速闭合，起到止血作用，电凝时使组织产生0.5～1.0 mm的均匀凝固层，止血效果优于TURP，术中出血减少，且术后继发出血率低。预防术后继发性出血，除术中彻底止血外，应预防术后膀胱痉挛，常规予以酒石酸托特啰定2mg每日2次。

术后出现尿失禁分为真性尿失禁和暂时性尿失禁，手术过程中损伤外括约肌导致真性尿失禁，多为术中出血多，解剖不清损伤外括约肌所致。本组术后出现暂时性尿失禁2例，考虑与前列腺电切过程中组织表面温度高，周围组织热损伤有关;术后前列腺窝感染等有关，导致术后早期的尿路刺激症状，如尿急、尿频，多为急迫性尿失禁，本组予以口服酒石酸托特啰定2mg，2次/d，抗生素输液治疗及前列腺热疗后症状缓解。

术后尿道狭窄也是经尿道前列腺手术常见的术后并发症之一，本组出现尿道狭窄4例，其中3例为尿道外口、1例为前列腺尿道狭窄。术后尿道狭窄多是由于电切镜外鞘粗、保留尿管粗、保留尿管时间长等导致尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱颈部狭窄、粘连所致。本组尿道狭窄较TURP组发生率低，考虑与本组前列腺等离子电切过程中，常规膀胱穿刺造瘘，去掉F27电切镜外鞘，应用F24内鞘进行电切，可减少尿道损伤，减少尿道狭窄的并发症有关。本组尿道狭窄4例患者经尿道扩张3～5次后痊愈。

本组术后随访3～6个月，除术前162例已无性生活外，本组术后出现阳痿3例，发生勃起功能障碍的原因可能与术中电切4～5点、7～8点时损伤阴茎血管神经有关［3］;本组较TURP组发生率低，原因在于PKRP不同于TURP，PKRP切割的靶组织表面温度仅40～70℃，凝固焦化组织深度在1 mm以内，热穿透效应较低，切割效率与组织阻抗相关，因此不易造成前列腺包膜及勃起神经血管束损伤，故又称为“冷”切割。

射精功能障碍是前列腺术后的一个常见并发症。经尿道和开放性前列腺手术后逆向射精发生率约20%～70%［4］，而微创治疗方法(激光或经尿道微波热疗)逆向射精发生率较低。本研究结果发现，术前射精正常，术后出现射精障碍的18例(7.03%)。有学者研究发现，前列腺术后逆行射精发生率为24.5%，究其原因，可能由于手术切除了膀胱颈部腺体而破坏了正常膀胱颈部结构和尿道内扩约肌，术后膀胱颈部功能紊乱使膀胱颈不能正常关闭，导致射精过程中精液向膀胱反流所致［5］。因此，术中应尽量保留膀胱颈的内括约肌，以减少逆行性射精发生。

本组无电切综合征病例出现，PKRP应用0.9%氯化钠溶液冲洗，不易引起低钠血症，减少对机体电解质平衡的干扰，可延长患者耐受手术的时间而不引起TURS。同时该系统具有独特的防止前列腺包膜穿孔设计，通过对电阻抗的差异识别，当接触到前列腺包膜时，有明显迟滞感，在一定程度上保护了外科包膜，增加手术安全性，但加大与组织接触力度时，仍能切穿包膜，在术中仍须注意避免包膜穿孔。这对伴有糖尿病等高危患者或是大体积的前列腺增生提供了一个较安全的治疗方法，使PKRP的适应证较TURP更广泛。

1 王行环，王怀鹏，陈浩阳，等.经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤.中华泌尿外科杂志，2003，24:318-320.

2 何志新，温天奋，彭晓东.经尿道前列腺切除(TURP)术后大出血的原因和处理.中国临床医学，2004，11:610-611.

3 高新，周相符主编.微创泌尿外科手术与图谱.第1版.广州:广东科技出版社，2007.186.

4 Seekiner I，Yeailli C，Akduman B，et al.Aprospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection Of prostate with standard TURP.Urol Int，2006，76:139-143.

5 De Sio M，Autorino R，Quarto G，el al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial.Urology，2006，67:69-72.