经尺骨鹰嘴截骨入路垂直双重建钛板固定治疗C型肱骨髁间骨折26例

王爱国 邓爱民 张 印 邵进宝 朱长喜

(河北省迁安市人民医院骨科，河北 迁安 064400)

经尺骨鹰嘴截骨入路垂直双重建钛板固定治疗C型肱骨髁间骨折26例

王爱国 邓爱民 张 印 邵进宝 朱长喜

(河北省迁安市人民医院骨科，河北 迁安 064400)

肱骨骨折;骨折固定术

肱骨髁间骨折是肘关节严重损伤之一，由于关节破坏，易导致肘关节功能障碍，国际内固定研究协会(AO/ASIF)分型C型［1］肱骨髁间骨折，骨折粉碎，常规的内或外侧切口暴露和复位困难，单钢板或多枚克氏针固定强度不够，骨折愈合和功能恢复差。2006－01—2011－10，我们采用经尺骨鹰嘴截骨入路，垂直双重建钛板固定治疗C型肱骨髁间骨折26例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例均为我院骨科住院患者，男18例，女8例;年龄19～71岁，平均38.5岁;受伤至手术时间1～10 d，平均3.6 d;左侧11例，右侧15例;损伤原因:摔伤10例，车祸伤8例，高处坠落伤5例，机器绞伤3例;闭合性骨折［2］23 例，开放性骨折［2］3 例;C1 型 5 例，C2 型8例，C3型13例;急诊手术5例，择期手术21例。

1.2 诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［2］确诊。

1.3 治疗方法 患者仰卧位，22例采用臂丛神经阻滞麻醉，4例采用全身麻醉，患肢置于胸前位，肘后纵切口18～20 cm，向两侧牵开皮瓣，沿肱三头肌两侧分离，游离保护尺神经，经尺骨鹰嘴中部截骨，掀起肱三头肌，显露骨折端，C1、C2型骨折直视下解剖复位髁间关节面，用双尖复位钳临时固定，用1枚直径3.5 mm松质骨螺钉从外向内经髁间固定，使髁间骨折变为髁上骨折，再复位髁上骨折端，根据骨折端情况选择6～8孔重建钛板2块，塑形后分别置于髁上后外侧和内侧，两钛板保持呈90°固定。复位尺骨鹰嘴截骨端，选择5～6孔重建钛板塑形后，置于尺骨鹰嘴背侧，最靠鹰嘴尖部1枚螺钉经关节面深部约2 mm处向冠状突方向固定，其他钉孔常规固定。对尺神经沟有影响者做尺神经前移。C3型骨折可辅助多枚细而短的克氏针固定髁间碎裂骨折块，用非拉力螺钉横行固定髁间，以免造成滑车和肱骨小头狭窄，有骨缺损者酌情用自体或异体骨置骨，其他步骤同C1、C2型骨折。彻底冲洗创面，放置负压引流后逐层缝合。术后一般无需石膏外固定，麻醉作用消失后即可手指屈伸功能练习，以促进静脉回流，24～48 h换药，拔除引流后即可主、被动肘关节功能练习，锻炼次数由少到多，逐日增加。老年患者或粉碎严重者，锻炼时应谨慎。术后定期随访，判断骨折愈合情况，指导患者康复。

1.4 疗效标准 采用 Mayo评分标准［3］评定肘关节功能。满分为100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，＜60分为差。

2 结果

本组26例，随访观察8～20个月，平均14个月，骨折均愈合，愈合时间为3～6个月，平均4.3个月。Mayo评分:优11例，良10例，可3例，差2例，优良率80.77%。

3 讨论

3.1 手术前准确判断骨折类型。由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受伤时因尺骨的滑车轨迹和桡骨头撞击髁部及肘部肌肉的牵拉，使关节面的完整性受到破坏，同时关节囊和软组织广泛撕裂，导致髁部骨折块移位和旋转，正确判断骨折的分型和移位程度对于治疗方案的确定尤为重要。常规的正侧位X线对骨折移位和粉碎程度能作出初步判断，但因其局限性，往往与术中所见有差别，所以判断骨折的粉碎程度需要行多方位摄片，最理想的CT扫描并三维重建，可以客观判断骨折类型，明确骨折的分型和移位程度，正确选择手术入路和内固定材料。

3.2 合理选择手术时机。手术时机要根据软组织的损伤情况确定。开放性骨折如果污染不严重，可在彻底清创的基础上一期内固定。对于软组织损伤较轻的，最好在24 h内完成手术，如果超过此时间肿胀加重，手术时间则要推迟至5～7 d。黄雷等［4］对伤后24 h内与7 d内手术的优良率进行比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而手术时间超过7 d者，其优良率明显下降，其原因在于骨折端无血供及碎骨块部分吸收而影响骨折复位及固定。

3.3 正确选择手术入路。良好的显露是良好复位的基础。使用肱三头肌舌瓣入路损伤大，显露远端和前侧较差，且术后不能早期锻炼，易出现伸肘功能粘连等缺点。经尺骨鹰嘴截骨入路有以下优点:①截骨操作简便;②对肱三头肌血运和神经肌支破坏小;③能很好地显露肱骨远端结构，可以直视下进行骨折复位与固定;④不造成尺骨鹰嘴的关节内骨折，保持关节面光滑和肱三头肌的完整性，可以进行早期功能锻炼，减少术后关节粘连发生，此入路特别适用于C2和C3型肱骨髁间骨折［5］。

3.4 精准骨折复位与坚强骨折固定。肱骨髁间骨折复位程度是肘关节功能恢复的关键。首先复位两髁，由外向内用直径3.5 mm全螺纹松质骨螺钉固定，防止造成骨折端压缩，特别是粉碎性骨折者可辅以细克氏针固定，然后复位髁上骨折端。根据近些年来国内外学者对肱骨远端提出的“双柱”概念，即肱骨远端在冠状面上的三角形稳定结构。根据骨折端的形状，选择6～8孔直或弧形重建钛板2块，稍加塑形，置于骨折端内外侧形成双板固定，这样两板与固定髁间的松质骨螺钉形成三角形固定，稳固可靠。生物力学实验表明，双钢板固定在前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等方面牢固性最佳［6］。鹰嘴截骨端复位后，选择5～6孔重建钛板塑形后，置于鹰嘴背侧。

3.5 手术注意事项。尽管肱骨髁间骨折采用经尺骨鹰嘴截骨入路，双重建钛板固定，取得了满意疗效，但在治疗过程中为提高疗效，减少并发症还要注意以下几个问题。①尺骨鹰嘴截骨时截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹中点，因为此点损伤关节软骨最少［7］。且截骨时，用骨刀截断背侧1/2～2/3骨质，关节面侧折断，这样关节面侧骨质无压缩缺损，复位后关节面对位更好。②复位后先用克氏针临时固定，重点复位关节面，可以缩短手术时间。复位准确后再进行钢板固定，如果骨缺损较多，必要时植骨。双钛板放置位置应在髁上后外侧和内侧，两钛板保持呈90°垂直固定。③鹰嘴截骨端固定时近鹰嘴尖钉孔用1枚松质骨螺钉经软骨面下约1～2 mm处经截骨端向冠状突方向固定，其他钉孔皮质骨螺钉固定，这样截骨端螺钉与钛板形成髓内外联合固定，牢固可靠，便于早期功能锻炼。尺神经离骨折端及内固定物较近者则将其前移。④适时早期正确的功能锻炼是手术疗效的保证。早期关节活动可发挥肌肉对静脉血液循环的“静脉泵”作用，改善肘关节软组织及骨组织的血液循环，减少因淤血而导致的纤维蛋白沉积，阻碍纤维结缔组织形成，预防肘关节僵硬的发生。功能锻炼的强度应根据骨折的类型及内固定的可靠程度而定，忌操之过急而强力被动活动，否则会增加关节周围出血和伸肘装置纤维化及内固定松动骨折移位，不利于关节功能恢复。一般术后3 d内进行习手指和腕关节屈伸，促进静脉回流，3～5 d开始肘关节屈伸，并逐渐增加活动范围，主动和被动活动相结合，酌情佩戴活动型肘关节支具和配合使用骨关节术后持续性被动活动(CPM)机练习，可起到稳定关节、减少骨折块之间不良应力作用，还能对关节内粉碎的骨折块进行塑形，促进骨折愈合及关节功能恢复。

［1］ 纪君时，姜明轩，李宝和.现代骨伤科学［M］.天津:天津科学技术出版社，2004:91.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:164－165.

［3］ Morrey BF，An KN，Chao EY，et al.Functional evaluation of the elbow:The elbow and its disorders［M］.2ndeds.Philadlphia，Saunder，1993:86 －89.

［4］ 黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2011，21(3):158 －162.

［5］ 张新潮.模板法双钢板手术内固定治疗C3型肱骨髁间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(24):1668 －1670.

［6］ Korner J，Lill H，Müller LP，et al.The LCP － concept in theoperative treatment of distal humerus fractures－ biological.biomechanical ang surgical aspects［J］.Injury，2003，34(Suppl2):B20－30.

［7］ McKee M，Jupiter J，Toh CL，et al.Reconstruction after malunion and nonunion of intra－articular fracturtures in 13 adults［J］.J Bone Joint Surg Br，1994，76(4):614 －621.

R683.413.05

A

1002－2619(2012)07－1108－03

王爱国(1958—)，男，副主任医师。从事骨科临床工作。

2012－06－09)