老年重症急性农药中毒综合治疗分析

林金表 黄元新 朱明俊

急性农药中毒是急诊一种多见而潜在致命的危险性特高的病症，由于中毒事件在农村常见，要求医护人员掌握相关专业知识，对少数特殊解毒剂的掌握及了解一些可利用的资源，能帮助医生成功地进行治疗。本文回顾总结我院老年重症急性农药中毒患者诊治资料，旨在提高抢救和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007至2010年以来老年重症急性农药中毒患者35例，其中男22例，女13例;年龄60～82岁;均为口服农药中毒。有机磷农药中毒29例，其中敌畏11例，乐果7例，甲胺磷5例，氧化乐果5例，敌百虫1例;氟乙酰胺中毒6例。患者从服毒至就诊时间8 min～4 h。患者入院均有神志不清、昏迷，合并肾衰或肝衰23例，呼吸、心跳停止抢救4例。

1.2 治疗方法 明确诊断的口服农药中毒患者人院后常规洗胃、导泻以迅速清除毒物，阻止未吸收毒物继续吸收。选择Newport-150型(美国产)呼吸机，无自主呼吸者采用辅助控制呼吸(A/C)模式，有自主呼吸者采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，吸氧浓度40%，压力(PSV)12～15 cm H2O。给予输液、解毒药治疗;根据病情酌情刚呼吸兴奋剂、升压药，脱水药等综合治疗。患者均给予血液灌流或血液滤过，2～3次/例，持续时间为1.5～2 h。血液灌流选择股静脉或颈内静脉置管，建立临时血管通路，采用爱尔一次性碳肾(YTS-150型)，血流量 100～150 ml/min，逐渐增加至200 ml/min。血液抗凝根据活化凝血时间或凝血象的检测酌情选用普通肝素或低分子肝素。药物选择甲胺磷中毒者给予氯硝定及阿托品，氟乙酰胺中毒者给予乙酰胺和氯硝基安定/卡马西平控制抽搐。无特效解毒剂的一般采取对症治疗，以帮助患者度过危险期，以挽救其生命。

2 结果

35例中治愈34例，死亡1例。抢救成功率97.1%，4例呼吸、心跳停止者中经心肺脑复苏成功3例，死亡1例;死亡原因为服药量大，来院较迟，就诊时已经昏迷，血压下降，最后死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

呼吸衰竭是重症农药中毒的主要并发症，亦是导致死亡的主要原因［1］。有时农药中毒的征象很明显:患者口中存有农药残渣或具有典型的特殊农药的中毒症状，但通常情况下中毒者并不具有这些典型征象，依据外显症状并不确定，有的可能无症状或仅有可供推测的不典型症状。因此正确第一时间诊断农药中毒是抢救前提。机械通气的使用能确保肺泡通气量.纠正缺氧和二氧化碳蓄积，提高机体对毒耐受量，降低病死率。本组为重症老年急性农药中毒患者，当严重中毒后，多数不可避免地出现呼吸衰竭或心力衰竭，因此适时早期插管给予呼吸机辅助呼吸非常重要。如何选择适当的VT和呼吸模式，是机械通气成功的关键［2－4］，本文无自主呼吸者采用A/C模式，有自主呼吸者采用SIMV模式，当自主呼吸恢复并有较好的氧合时，尽快降低SIMV的呼吸频率，逐渐过渡到压力支持通气(PSV)模式。在呼吸机的使用过程中，特别是对于有机磷农药中毒患者易出现的中间综合征者，要小心警惕病情的反复。

血液灌流是抢救重症药物毒物中毒的有效方法之一。主要清除脂溶性或与血浆蛋白结合力高的药物或毒物，早期使用可以减少脏器功能衰竭并发症，提高成功率。当患者出现明显全身炎性反应综合征或脏器功能不全时，加用血液滤过［5］，从而提高抢救成功率。血液灌流在一般情况下对机体血容量波动变化不大，但中毒失水情况下可引起低血压，也可能与吸附剂对血管活性药物的吸附有关，因此对于有低血压倾向的患者，注意补液并加大血管活性药物的用量。发生灌流器凝血，可能与患者高凝状态及使用肝素不足有关，应加大肝素用量，补充血容量。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能纠正毒物已引起的病理生理改变，故在血液灌流前不应忽视内科常规治疗。有些农药具有特定的解毒剂，应对致毒农药进行化学鉴定，以便找到最适宜的治疗措施，依据病情变化滴注特效药物，注意用药个体化。

本组有机磷农药中毒29例，占82.9%。药物以阿托品为主，阿托品具有抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，它能抑制迷走神经兴奋和腺体分泌。在机磷农药中毒救治中，阿托品的应用非常关键，如果只追求快速阿托品化而轻视了阿托品过量，超大剂量阿托品应用可使患者越过阿托品中毒兴奋期直接进入抑制期，不出现阿托品化现象甚至导致患者死亡［6，7］。因此，应根据中毒的时间、毒物的数量、中毒的程度来决定阿托品的用量。

总之，正确第一时间诊断农药中毒是抢救前提。采用综合措施，并结合个体化用药，可有效地抢救机磷农药中毒。

1 赵宏宇，韩新飞，赵敏，等.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的起始时间与疗效的相关性研究.中国全科医学，2011，14:1603-1604.

2 曹茂丽.机械通气的人工气道管理.中国基层医药，2005，12:637.

3 杨新军，吴广礼，陈云爽，等.血液净化疗法联合治疗农毒中毒的临床价值及优势.临床误诊误治，2011，24:20-22.

4 王健，张文忠，张雪梅，等.重度有机磷农药中毒血液灌流救治中的护理对策.临床误诊误治，2010，23:1094-1095.

5 龚征华.连续性血液净化与急性中毒/黎磊石，季大玺主编.连续性血液净化.第1版.南京:东南大学出版社，2004.267-278.

6 王黎卫.急性有机磷中毒救治中阿托品中毒的原因及防治.临床医学，2006，26:62.

7 张文忠，王健，杨峰，等.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的临床研究.河北医药，2010，32:3343-3345.