子宫瘢痕部位妊娠致失血性休克1例

马淑红 李军夕

患者，女，27岁。孕2产2，均为足月剖宫产，末次生产2008年2月。

主因停经3月余，药物流产后2个月，下腹痛伴阴道间断出血20天于2011年9月26日首次入院。患者平素月经规则，5/30 d，无痛经;LMP:2011年6月10日。停经44 d(2011年7月24日)与当地医院B超示:宫内早孕。行“药物流产”，自诉未见妊娠组织排出，后一直无月经来潮。2011年9月7日无诱因出现少量阴道出血，伴下腹痛及腰痛，持续至2011年9月20日，当地县医院B超检查示:不全流产，行清宫术，术中大量出血，立即停止手术并给与止血治疗转他院，2011年9月25日行清宫术时又出现大量出血停止手术，止血治疗后好转，2011年9月26日入住我院。查体:生命体征平稳，一般情况好，耻骨联合上方两横指处横行陈旧手术瘢痕。PV:已婚未产型外阴，阴道畅，有血迹，宫颈光滑，举摆痛明显，后穹窿触痛明显，子宫增大如孕50+d大小，宫体无压痛，左件区增厚、压痛，右附件区未及异常。血常规正常;血人绒毛膜促性腺激素(HCG)423.6 U/L。B 超:子宫前位，7.4 cm ×4.7 cm，外形饱满;前壁下段可见5.2 cm×3.8 cm混合回声团块，与子宫壁分界不清，中心部可见片状无回声区，内可见丰富血流信号，双附件区未见异常。入院诊断:子宫瘢痕部位异位妊娠;盆腔炎。给予抗生素静点，氨甲喋呤59 mg肌内注射，米非司酮150 mg口服。4 d后复查，血 HCG 275.5 U/L，7 d 后血 HCG 204.2 U/L，B 超:与初次B超相似。复肌注氨甲喋呤55 mg。2011年10月9日因家中有事自动出院。住院治疗期间阴道间断少量出血，余无其他不适。

出院1周复查血HCG 232 U/L，建议住院治疗，必要时手术切除妊娠组织，患者拒绝。

2011年11月11日12∶20患者因阴道大量出血半小时、晕厥急诊再次入院。家属诉患者出院后一直少量间断阴道出血，无腹痛;半小时前无诱因突然出现阴道大量出血，随即晕倒。急诊测血压70/40 mm Hg，立即补液治疗好转。入院 BP 100/70 mm Hg，心率90次/min，贫血貌，神志清。B超:子宫大小7.4 cm×4.4 cm，子宫外形呈葫芦状，下段膨大，下段前壁可见4.8 cm×4.1 cm杂乱回声，界不清，周边可见条状血流信号，双附件(－)。血HCG 15.7 U/L。急诊手术，见子宫下段与膀胱粘连致密，打开子宫前壁浆膜层，下推膀胱，暴露子宫下段，切口瘢痕上下约3 cm范围膨大，呈紫蓝色，予以梭形切除，分层缝合子宫前壁奖肌层。术后抗炎对症治疗，8 d拆线出院。术后血HCG 6.2 U/L。病理:子宫肌壁组织，黏膜侧广泛出血，凝血块内见绒毛组织，并见部分绒毛植入浅肌层。出院诊断:异位妊娠:子宫瘢痕部位妊娠。

讨论 近年来，由于社会因素、胎儿相对较大等诸多因素导致剖宫产率增加，子宫下段剖宫产切口瘢痕处不再是孕卵异位种植的罕见部位［1］。剖宫产术或子宫肌瘤剔除术或多次人工流产术可造成子宫内膜缺损形成局部疤痕，底蜕膜不佳不利于孕卵发育，孕卵通过瘢痕处微小通道植入子宫肌层并生长［2］。

目前CSP主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要使用甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、米非司酮。MTX用法有全身和局部两种，有学者认为当血 β-HCG＜5 000 U/L时采用肌内注射，当血β-HCG＞5 000 U/L时，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且也是安全的［3］。直接吸宫造成肌层血管开放而疤痕血管丰富且对缩宫素不敏感，血管不收缩，可致难以控制的大出血，刮宫术并发严重出血发生率为76.1%，其中14.2%的患者行子宫切除术［4］。所以子宫瘢痕部位妊娠需早诊断，早期采取阻断子宫血供是成功治疗子宫瘢痕部位妊娠的关键［5］。子宫动脉栓塞术有效、安全，它是经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，能促使胚胎停止发育，并迅速、有效止血，既是紧急出血治疗方法，又可用于预防出血［6］，动脉栓塞后需尽早行刮宫手术，有利于缩短病变吸收时间，防止血运再通后的出血。子宫瘢痕部位妊娠药物治疗成功率较高，但效果缓慢且不稳定，孕周较大、药物治疗失败或治疗过程中大出血或影像学检查显示子宫切口严重愈合不良者，应及时手术治疗。子宫楔形切除修补术是安全有效的治疗方法，其手术方式可选择经腹或腹腔镜手术［7］。

本病例提示，瘢痕部位妊娠若长期保守治疗，尽管血HCG在杀胚药物作用下可降至正常，但瘢痕处团块不可能很快吸收，尤其是彩超显示肿块周围血流丰富者，血HCG降至正常仍有可能出现致命性大出血。故对于子宫瘢痕部位妊娠局部有明显包块者，应放宽手术指证，及时手术。

1 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicpreg-nanciesina Caesareanscar:review of the medical approachto aniatrogenic complication.Hum Reprod Up-date，2004，10:515-523.

2 Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21:310.

3 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesrean section scars:the 8 year experience of one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

5 马利国，陈递林，杨菊芳，等.宫颈妊娠的诊治分析.河北医药，2003，25:568-569.

6 陈华，曹野.剖宫产后疤痕处妊娠人流术前行子宫动脉栓塞1例.临床放射学杂志，2005，24:68.

7 蔡美玲，祝亚平，万小平，等.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展.现代妇产科进展，2009，18:232-234.