持续性植物状态患者的康复护理

2012-04-09宋永玲

哈尔滨医药 2012年4期

关键词：尿管压疮膀胱

宋永玲

（天津市滨海新区大港医院，天津 300280）

持续性植物状态患者的康复护理

宋永玲

（天津市滨海新区大港医院，天津 300280）

持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是由于大脑半球的严重损伤，导致皮层功能丧失而脑功能相对完好，处于皮层下生存的一种临床综合征。是一种特殊类型的意识障碍，又称为植物性昏迷、植物人。在其治疗过程中，以促醒、认知功能改善为其目标。迄今，PVS尚无肯定的疗效［1］。PVS患者的大量出现，不仅带来了一系列医学和社会学问题，对临床护理工作也带来了许多新的问题。我科自1994年以来共收治PVS患者12例，康复护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:12例PVS患者中，男10例，女2例，年龄30～87岁。其中颅脑外伤5例，脑出血3例，脑梗死2例，老年痴呆后PVS 2例。植物状态持续时间＞1个月1例，＞3个月2例，＞2年5例，＞3年4例。

1.2 所有入选者均符合2001年南京会议所确定的持续植物状态（persistent vegetative state，PVS）诊断标准Ⅲ［2］:①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令;②保持正常呼吸和血压;③有睡眠—觉醒周期;④不能理解和表达言语;⑤能自动或在刺激下睁眼;⑥可有无目的的眼球追踪活动;⑦丘脑下部和脑干功能基本保存［3］。

1.3 结果:本组12例中基本痊愈2例，明显好转6例，好转4例。12例中综合促醒治疗和护理＜3个月的6例，＞3个月的6例。入院时存在足下垂和不同程度的关节挛缩7例，褥疮5例，肺部感染和泌尿系感染6例。1～2周后肺部感染和泌尿系感染得到控制，褥疮愈合。7例患者经进一步治疗后足下垂和关节挛缩明显好转。

2 康复护理

2.1 饮食护理:PVS患者的饮食必须是高营养的混合匀浆，因为流质食物在胃中停留时间短，不能产生充盈—排空的生理过程，长此以往，必导致胃萎缩，因此，应把充分的营养素加入米、面、蛋、菜等搅碎制成稠厚的匀浆，每天4次，每次入量250 mL左右，以保证营养供给。

2.2 促醒康复护理:采用视觉、听觉、触觉、嗅觉、皮肤感觉促进技术等多种感觉刺激的一种或者多种联合治疗，并重复刺激。通常每次治疗刺激10～20 min，一天刺激数小时，每周进行6d左右。其中，感觉刺激采取咽部冷刺激，用冰冻棉签或长柄汤匙沾拭冰盐水刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，诱发或增强吞咽反射。流涎明显者，给予冰块刺激唾液腺，每日3次，每次10～20 min［4］;或从患者的口中滴入冷开水，以提高相应区域的敏感性，刺激吞咽动作的产生。当观察到患者产生细微的吞咽动作时，即开始用注射针管从口腔喂少量的水或果汁，视患者的吞咽情况逐渐增加喂入量。当患者一次能顺利吞咽200 mL液体时，即可开始训练用注射针管喂匀浆。如能顺利完成，表明患者吞咽功能基本恢复，胃管即可拔除，训练用羹匙喂稠厚食物，如蛋羹、米粥等。用羹匙进食，更接近正常的进食方式，通过羹匙对唇、舌的不断接触，给大脑良性感觉刺激，具有促进感知恢复的作用。

2.3 运动刺激:全身关节被动运动，由近端至远端，2～3次/d，每次约1 h，卧位采用良肢位。站立练习，1次/d，30 min/次。站立训练应遵循卧位—坐位—站立循序渐进的原则，使用站立练习床，练习站立时缓慢升起到站立位。

2.4 小脑顶核电刺激（FNS）:应用上海仁和医疗设备公司生产的脑循环功能治疗仪，将两刺激电极置于患者两耳侧乳突部位，两辅助电极固定于功能障碍侧肢体。通过FNS增加局部脑血流量，改善脑循环。

2.5 并发症的预防和护理

2.5.1 预防肺部感染:患者长期卧床容易发生坠积性肺炎。保持室内空气新鲜、对流、温度适宜，注意保暖，定时翻身拍背以助排痰，保持口腔清洁和呼吸道通畅是预防肺部感染的主要措施。

2.5.2 预防泌尿系感染:PVS患者早期都存在尿失禁，因此都要留置尿管。长期留置尿管不仅容易发生尿路感染，而且会使患者的排尿功能发生永久性障碍。对尿失禁者，可采用冰水试验（用导尿管排空膀胱的尿液，0.02%呋喃西林冲洗膀胱后，再排空膀胱，然后用注射器注入4℃的无菌生理盐水50～100 mL，立即拔除尿管。若无菌生理盐水随之排出，设置为冰水试验阳性;5 min内未排出者，设置为冰水试验阴性）对患者的膀胱功能进行评估。冰水试验阳性者，测试残余尿量＜100 mL，可拔除尿管，如残余尿量＞100 mL，则仍需留置尿管;冰水试验阴性者要留置尿管。对留置尿管者，要夹闭尿管并定期放尿，使膀胱适当地充盈和排空，以促进膀胱壁肌肉张力的恢复。间隔3～4 h开放尿管1次，每次放尿500 mL。在尿管开放的同时，被动增加患者的腹压或用Crede氏手法（在下腹部向耻骨联合后下方施加压力）使尿从膀胱排出［5］。

2.5.3 预防压疮:压疮是持续植物状态患者最常见的并发症之一。压疮一旦形成，会迅速扩展，进一步增加患者的痛苦，继发感染严重时可引起败血症而危及生命。因此要向患者和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心。

2.5.4 肢体并发症:PVS患者长期卧床极易发生关节活动受限（挛缩）。每天为患者进行关节被动运动不仅可以预防并发症的发生，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。按照从肢体近端到肢体远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展、和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做1次，每次每个关节做3～5遍。

2.5.5 口腔、眼睛并发症:PVS患者由于吞咽反射消失，口鼻分泌物积聚加上张口呼吸痰液易结痂，可引起口腔细菌或真菌感染;由于眼睑闭合不全。眼球长期暴露于空气中。引起角膜干燥，角膜炎等并发症。

2.6 预防措施:每天用生理盐水或3%双氧水清洁口腔1～2次，有活动的假牙取下。用两层湿纱布盖于口鼻部，以湿润吸入的空气，防止空气干燥;口唇干燥者涂甘油或维生素E，口腔真菌感染涂霉菌素等油膏。每日用温开水或生理盐水清洁眼睛1次，用纱布遮盖或眼罩遮盖，必要时用抗生素眼膏或眼药水保护眼睛，并用凡士林纱布遮盖。注重家庭参与刺激康复帮助患者家属树立战胜疾病的信心，说服改变以往认为PVS患者意识难以恢复的观念，使患者家属积极主动参与到对患者的康复过程中来。