51例中心静脉导管用于胸腔闭式引流的观察与护理体会

宋永玲

（天津市滨海新区大港医院，天津 300280）

51例中心静脉导管用于胸腔闭式引流的观察与护理体会

宋永玲

（天津市滨海新区大港医院，天津 300280）

大量胸腔积液是晚期肺癌、结核性胸膜炎、晚期肝硬化、严重心力衰竭患者的常见症状。胸腔积液的重要治疗措施是清除积液，传统的方法是反复胸穿，但这种方法存在很多弊病，已被引流法代替。肿瘤累及胸膜的病人常易引发大量胸水，需要反复多次胸腔穿刺抽液，同时行化疗药物胸腔灌注。传统的胸腔穿刺抽液法病人需趴在椅背上不能活动，病情危重者往往不能配合整个操作过程。为了克服以上缺点，我院应用中心静脉导管行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流适用于除胸外科手术外，还应用于内科疾病，取到了满意的结果。

中心静脉导管柔软富有弹性，创伤小，操作安全，且能较长时间保留，减少反复穿刺的痛苦已有报道，但用在胸腔积液患者的中心静脉导管实施引流术可见报道。

1 临床资料

1.1 一般资料:我科在近5年做胸腔闭式引流患者51例，其中男45例，女6例，最大年龄82岁，最小年龄47岁。

1.2 临床资料:51例其中39例是肺癌患者，8例是结核性胸膜炎患者，4例是心力衰竭患者。

2 方法

2.1 材料:进口一次性中心静脉导管包，输血器1个，肝素帽1只，治疗敷帖（10 cm×12 cm）1贴，一次性引流袋或胸瓶1个、三通1个、无菌手套2副、口罩及帽子各2套，胶布1卷，60 mL注射器1个、5 mL注射器1个、胸穿包1个。另外一种材料是胸腹腔套件。

2.2 穿刺方法:在B超定位下，选择穿刺点，也可取肩胛下第7～9肋间隙或腋中线第6～7肋间隙为穿刺点。协助病人反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。常规消毒后，戴手套，铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉直达胸膜，左手食指、中指固定穿刺处皮肤，右手持中心静脉穿刺针穿刺，进入胸腔后置入导丝，导丝进入胸壁约10 cm，拔出套管针，使用扩皮管扩皮，然后将中心静脉导管由导丝引导置入胸腔，根据患者体形及胸壁厚度，导管置入胸壁10～15 cm，拔出导丝，将一次性输血器前端橡胶部分与一次性引流袋连接后与导管末端相连，消毒穿刺部位皮肤，用治疗敷帖将导管固定于胸背部。根据病人体质情况，缓慢引流，第一次胸水引流不超过1000 mL;也可每天引流一部分直至放净胸水为止。一次引流结束时，用肝素帽连接导管末端并注入5 mL肝素盐水（1 mL含肝素50U）封闭导管。用无菌敷料覆盖固定。

3 结果

患者置管术全部成功。导管置管时间为3～60d。置管后并发症:导管堵塞4例，意外拔管3例，气胸2例，感染2例，无1例肺、胸膜损伤发生。

4 护理

4.1 穿刺前的心理护理:向患者介绍该引流方法的优点。置管时要对病人进行心理护理，耐心向病人讲解置管的作用及相关知识，并回答病人提出的问题，使病人配合置管。介绍类似患者的康复，置管过程中不良反应发生率低，用途广。导管易固定，改变体位不引起疼痛，不易形成气胸，携带方便，患者舒适、易于接受。中心静脉管引流只为一次性，不需反复穿刺，可减少病人的痛苦及住院时间，中心静脉导管柔软有弹性，对局部组织刺激性小。不易损伤肺组织，很少引起气胸、血气胸等并发症;置管可缝针固定或用敷贴固定。不易脱落，病人可自由活动，不受限制;置管引流胸水便于留取标本送检，明确诊断，方便胸腔内注药，便于控制引流速度。最重要的是能在短期内将胸水引流干净;结核性胸膜炎的病人，如不及时将胸水引出，可引起胸膜粘连，影响生活质量。并动态观察胸腔积液情况，随时留取标本送检，利于调整治疗用药，并且可连续注入抗生素、激素及化疗等药物，增强治疗效果。

4.2 穿刺时的护理:嘱病人配合，详细向病人交待置管的目的、过程。术中注意事项。如术中不能随意变换体位，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大声说话。如有不适可挥手示意。置管过程中做到体位适宜，并嘱病人在置管时不能大声喊叫及深呼吸，教会病人做慢呼吸。

4.3 置管术后观察及护理

4.3.1 置管后第1天常规消毒穿刺局部更换敷贴，以后每周2次消毒更换敷贴［1］。并注意保持局部干燥，若敷贴有潮湿或污染现象应及时更换。同时注意观察穿刺点有无红肿及患者体温改变等情况。预防局部感染导管入口保持清洁，注意穿刺部位有无红肿、分泌物等，注意观察患者体温变化，如有原因不明的发热、局部红肿，应及时拔管。引流时超过30 d，应定期做细菌培养［2］。

4.3.2 病情观察:观察患者的全身情况，注意生命体征变化，有无胸膜反应的发生;观察引流管是否通畅、固定。观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录。观察穿刺点周围有无渗血、渗液、红肿及皮下气肿。第一次放液不超过1000 mL以免引起纵膈移位发生意外。以后每2 h 100 mL左右，如有异常，及时通知医生注意流速引流速度不可过快，引流过程中密切观察心率、呼吸、面色变化，如有面色苍白、头晕、恶心、心慌等表现应立即夹管，停止引流，并取平卧位。

4.3.3 首次放液量不超过1000 mL，根据积液增长速度决定间隔天数，一般间隔为2～3 d［1］。①引流速度不可过快，放液过程中注意观察患者面色、呼吸、脉搏、血压的变化，如有异常应立即停止放液并配合医生做好处理。②腔内注入抗癌药后夹管2 h，并妥善安置患者，嘱其每15～20 min以仰卧、侧卧、俯卧、头低脚高位、头高脚低位轮流翻身，维持1～2 h，以利药液均匀分布［1］。③注意引流期间应加强巡视病房，保持导管流畅，每日更换引流管的袋或瓶1次，倾倒引流液时，特别注意关闭管道，防止空气进入胸腔［3］。

4.3.4 术后嘱咐病人平卧位或半卧位休息，注意观察病人的脉搏、呼吸、血压及一般情况，必要时可给低流量吸氧。穿刺处疼痛时可给止痛剂［4］。

4.3.5 置管后可带管活动，但要注意保护，防止脱落，指导病人经常更换体位，以利于胸水充分引流，促使肺部早日复张。

4.4 置管后预防管腔堵塞，每次引流结束时，用肝素帽连接导管末端并注入5mL肝素盐水（1 mL含肝素5OU）正压封管，防止血性胸腔积液回流致管道堵塞。再次引流时严格无菌操作。

4.5 置管后妥善固定在置管术中用丝线在皮下缝针呈多重环绕静脉穿刺管打结固定外，加用治疗敷贴将导管固定在胸壁皮肤上，防止导管脱出。

4.6 体位要求:由于中心静脉穿刺管较纤细，在引流期间要注意变换体位，多倾向胸腔积液一侧，以解决局限性引流问题。

4.7 其他注入化疗药物时，确认导管未脱出才可注入。拔管时局部消毒，纱布按压导管口，并嘱病人进气片刻，拔出导管后用无菌纱布覆盖。

4.8 引流不畅的原因及处理:①引流管扭曲，受压，折叠需重新保持引流管通畅、固定;②纤维蛋白沉积物排出，堵塞引流管应钳闭引流管下端，挤压引流管上端;若仍不通畅用肝素盐水（125 U/mL）反复冲洗引流管;还不通畅就予以导丝再通;③胸腔内引流液减少或消失应及时复查胸腔B超或胸部X线片;④个别患者由于是血性胸水，胸水粘稠，给予胸腹腔套件，可避免引流管堵塞;⑤拔管前遵医嘱夹管24～48 h，复查X线片、B超，观察胸腔积液无增加，遵医嘱拔管;拔管后立即用碘酒棉签消毒穿刺点及周围，治疗敷贴或无菌敷料覆盖;拔管后48 h内禁淋浴，观察穿刺点处有无渗血，渗液。

4.9 意外拔管的原因及处理:由于胸腹腔套管的设计存在问题，进入胸腔的套管粗，而外套管细，极易造成脱管，针对问题给予缝合固定，减少了意外拔管。

4.10 并发症的观察及护理:①由胸膜腔压力骤降引起胸膜反应。患者表现为刺激性咳嗽、呼吸困难、大汗、面色潮红、胸骨后疼痛，应立即停止引流置患者于平卧位，吸氧并静脉注射甲强龙40 mg后一般可缓解。本组有4例出现上述反应，经对症处理后缓解。②出现感染时咳嗽或深呼吸时穿刺点疼痛，如有上述症状立即检查穿刺点周围有无红肿、触痛，如有阳性体征应严格消毒后拔管。必要时送细菌培养，局部每日无菌换药，必要时应用抗生素治疗。

5 体会

用中心静脉导管作胸腔闭式引流具有以下优点:①患者痛苦小，不适感轻;②管径细，血管损伤少，安全、有效，操作简单快捷，取材方便;③拔管方便，拔管后创口无须处理;④虽然中心静脉导管成本高，但总的累计费用低;⑤置管期间可动态观察胸腔积液情况。创口感染机会少，伤口愈合后无瘢痕，同时也减少了胸膜反应的发生和感染的机会;⑥置管期间无需专门护理且护理操作简单，大大减少护理工作量;⑦可调节引流速度。避免引流过快。胸内压骤降发生肺水肿和循环障碍;⑧体位改变不引起疼痛，夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量明显提高;⑨随时采集胸水标本送检，以及胸腔内给药，提高诊断与治愈率;⑩患者容易接受，有良好社会效益。

另外，深静脉留置管还具有无毒、组织相容性好、夹管方便、夹管后患者可带管自由活动等优点，综上所述，此方法值得推广。在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者心理护理及卫生宣教工作，解除患者的思想顾虑，使其主动配合治疗。护理人员掌握此方法的护理要点及可能发生并发症的有关知识，进行细致的观察和有效护理，能减少和预防并发症的发生，使胸腔积液的患者迅速地、愉快地康复。总之，中心静脉导管用于胸腔积液的治疗，具有简便、安全、经济、有效等优点，值得临床推广。

［1］李芹，翟明华，汪娥，等.中心静脉导管应用于肿瘤患者胸腔积液的护理［J］.中国误诊学杂志，2006，6（16）:3235.

［2］陈兰英.中心静脉穿刺管在癌性胸腔积液引流中的应用及护理［J］.实用医学杂志，2006，22（20）:2438.

［3］周玉珠，王玉莲.中心静脉导管用于胸腔闭式引流的护理［J］.护士进修杂志，2004，19（2）:188.

［4］廖健敏，吴敏秀.胸腔置管引流术治疗胸腔积液的护理［J］.护士进修杂志，2006，21（8）:753.

R473.73

B学科分类代码32071

1001－8131（2012）04－0323－02

2012－04－01