急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的临床应用

胡荣生，李秋波

(哈尔滨二四二医院，黑龙江哈尔滨150066)

胆囊炎急性炎症期起病急，病人症状重，常合并胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿或积脓，胆囊三角区解剖不清，为腹腔镜手术带来困难，部分病例需中转开腹或发生严重并发症。2001年4月至2011年4月，我院共对365例急性炎症期胆囊炎行急诊腹腔镜胆囊切除术，就其体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料:365例中，男性246例，女性119例，平均年龄43岁;急性坏疽性胆囊炎32例，急性化脓性胆囊炎96例，急性水肿性胆囊炎217例，萎缩性胆囊炎(慢性胆囊炎急性发作)20例。其中非结石性胆囊炎25例，余者均为胆囊结石性胆囊炎所致急性病变。

1.2 手术方法:本组病例均采用腹腔镜胆囊切除术，取气管插管全麻，气腹机设定12～14mm Hg，取3孔或4孔法腹壁穿刺进入器械，术中多发现胆囊炎症重，并有渗出，胆囊张力较高，与周围组织多有粘连。钝性剥离粘连，完整暴露胆囊，对胆囊张力较高者用胆囊穿刺针穿刺减压，吸净胆汁，使胆囊便于抓提，钝性剥离粘连至Calot三角，尽量显露纹氏孔，使胆囊三角后壁暴露，顺Hartmanns袋用剥离钳钝性剥离其浆膜层及脂肪组织，贴胆囊壶腹分离后三角，再分离前三角，由此打开胆囊管后间隙，再钝性解剖出胆囊管。如为急性水肿性、化脓性或坏疽性胆囊炎，则组织充血、肿胀严重，可用吸引器边吸边钝性分离，既吸净渗液及渗血使手术视野清晰，又避免损伤胆管及血管，对于萎缩性胆囊，Calot三角区多有致密粘连，剥离时更宜小心，尽量避免使用电钩及锐性剥离，以免造成副损伤。经钝器分离显露胆囊管、胆囊动脉，施夹后切断。夹闭胆囊管前用分离钳试夹，感觉是否有结石存在，如有结石崁顿于胆囊管，则可在结石靠近胆囊侧部分切开胆囊管，挤出结石，再施夹夹闭胆囊管。为避免损伤因炎性粘连所致解剖位置改变的肝胆管，仍应钝性分离胆囊颈部后壁直至进入胆囊床，再使用电钩剥离胆囊，标本取出后用盐水、灭滴灵冲洗腹腔，胆囊床下留置腹腔胶管引流，术后2～7 d拔管。

2 结果

本组365例，357例成功完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间40～140min，平均时间60min，术后2～4 d拔引流管，住院5～7 d，平均6 d。5例因组织致密粘连、解剖层次无法显露而中转开腹行胆囊切除术。2例因慢性炎症急性发作后，分离时造成肝总管损伤而中转开腹行胆肠Loux－en－y吻合术，1例因急性炎性水肿，分离时至胆囊动脉出血而中转开腹，手术中转开腹率为2.2%，并发症率为0.82%。

3 讨论

胆囊炎急性炎症期起病急，病人病痛重，往往需急诊手术治疗，但又因其病理改变复杂，以致胆囊三角区解剖异常，为腹腔镜手术带来困难，也宜引起胆管损伤及出血等并发症。有国外资料统计，20%～30%的急性胆囊炎患者需中转开腹或发生严重并发症[1］。而欧洲内镜协会把急性胆囊炎列为特别慎重执行的手术，应由操作熟练者完成[2］。腹腔镜手术时所遇急性胆囊炎可分为2种类型，一类为胆囊炎初次发作或发作次数少，局部病理改变以充血、水肿甚至坏疽为主;另一类为胆囊炎发作次数多，局部以慢性纤维化为主，并辅以急性发作时炎性水肿并存。患者能否顺利完成LC与发作时间和次数密切相关，首次发作且在72 h以内者多能顺利完成，发作次数越多，时间越长，难度越大[3］。而胆囊壁厚度大于4mm及有上腹部手术史的急性胆囊炎亦应慎重。

3.1 胆囊的游离:胆囊急性炎症时，大网膜常包裹部分胆囊，甚至将胆囊完全包裹，可用分离钳或电钩沿胆囊壁顺着间隙钝性或锐性剥离粘连组织以显露完整胆囊，直至显露纹氏孔，此时肝十二指肠韧带即显露出来，为下一步游离calot三角做准备。分离粘连要轻柔，避免损伤与胆囊粘着的横结肠及十二指肠。胆囊颈部结石嵌顿时胆囊积液(脓)极度肿大，壁厚水肿或坏死，张力高，夹持胆囊困难，此时可用胆囊穿刺针接吸引器穿刺胆囊吸净胆汁或脓汁，减压后的胆囊易于抓取，利于胆囊及Calot三角致密粘连是中转开腹的指征。

3.2 Calot三角的解剖:解剖Calot三角为LC术最重要复杂的步骤。因Calot三角内为胆管、血管汇聚之地，受解剖变异、炎性粘连、纤维化等因素影响其解剖结构又有很大不同，稍有大意有造成胆管损伤、出血等严重并发症可能。Calot三角区严重粘连，主要系慢性结石性胆囊炎反复发作所致，这种粘连大部分是有间隙可分性粘连[4］。自胆囊颈向胆囊管方向游离，沿Hartmanns袋向下自后方剥离粘连，切开浆膜，分离钳分离粘连组织及脂肪组织，先解剖出Hartmanns袋与胆囊管的移行部，打开哈氏袋下方浆膜、后三角浆膜，贴胆囊壶腹分离后三角，再分离前三角，由此打开胆囊管后间隙，再钝性解剖出胆囊管。胆囊动脉可先于胆囊管处置，这样可以使胆囊管后间隙更宽敞，在切断胆囊管前便于辨认三管关系，避免胆道损伤。胆囊淋巴结可做剥离标志，易于解剖显露胆囊管，如三角区水肿严重或粘连致密时，可用吸引器钝性分离三角区，不易因渗血或粘连而损伤解剖变异的胆管系统，始终靠胆囊钝性分离Calot三角，少用或不用电刀，辨清三管一壶腹的相互解剖关系[5］。此时胆囊管充血水肿、管壁增厚而显得胆囊管增粗变短，可用大号钛夹双道夹闭，管颈较粗无法施夹者，可用7号丝线穿过结扎，使胆囊管尽可能被扎闭，并且术后留置腹腔引流3～7 d，如术中未能完全关闭胆囊管，也会使其管颈变细，留置通畅引流后，不会形成胆汁性腹膜炎，胆囊管会自行闭合，如胆囊管实在游离困难，不应勉强分离，可与胆囊颈切断胆囊，取出结石，贴近后壁的分离，随时注意胆总管位置，因为此时致密的粘连造成解剖不清，应避免游离过深，造成胆总管、肝总管、右肝管的损伤。结合前壁情况适宜接扎胆囊管，残留胆囊黏膜电凝烧灼破坏或2%石碳酸处理并放置引流管。

3.3 胆囊的剥离:胆囊炎急性期，胆囊壁多水肿增厚，胆囊床疏松间隙尚存，易于剥离;而当胆囊炎反复发作，胆囊萎缩、瓷化时，胆囊床疏松间隙消失，剥离胆囊床非常困难不应盲目分离，以免造成胆囊床肝面损伤出血，可保留部分胆囊后壁黏膜，用电凝或2%石碳酸处理胆囊黏膜表面，胆囊床下留置引流3～5 d。如此处理可避免术中造成难以处理的肝床出血及肝管的损伤。我们体会尽量不做胆囊逆行切除术，因出血多，影响视野，干扰手术解剖层次，易造成胆管及血管损伤。

综上所述，随着腹腔镜技术日新月异的发展，其手术适应症及应用范围更加广泛，急性胆囊炎因其病理改变的复杂性所致解剖的异常，往往给胆囊炎手术带来困难，甚至造成胆管损伤的局部因素[6］。要求术者操作要轻柔，切勿粗暴或盲目的以追求速度为目的，遇复杂情况不要紧张，根据情况处理。要认识到腹腔镜手术操作的特殊性，手术过程中持严肃认真、谨慎小心的态度，严格掌握中转剖腹指征[7］，避免造成严重并发症。

[1]Habib FA，Kolachalam RB，Mittal VK，etal.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis[J］.Am JSurg，2001，181(1):71 －75.

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[3]李富荣，张梦豹，王克成，等.腹腔镜下复杂困难胆囊切除术182 例手法技巧的探讨[J］.腹腔镜外科杂志，2002，6(2):71.

[4]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科学[M］.军事医学科学出版社，2000:155 －176.

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[6]黄志强.黄志强胆道外科学[M］.济南:山东科学技术出版社，1996:24.

[7]郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防[J］.中国实用外科杂志，1999，19(8):464.