腹腔镜下骶前神经切除术治疗子宫内膜异位症慢性盆腔痛的疗效观察

马艳宏 王亚男 李伟娟

慢性盆腔痛是由于盆腔脏器功能性和(或)器质性原因导致的以盆腔疼痛为主的一组疾病或症候群，持续6个月以上，反复发作病程长，给患者带来身心痛苦，严重影响生活质量。而子宫内膜异位症是慢性盆腔痛的常见病因［1］。目前，用药物或物理治疗效果均不理想。随着近年来腹腔镜技术的日趋成熟，治疗子宫内膜异位症慢性盆腔痛可以利用腹腔镜下骶前神经切除术完成。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2011年4月选择我院子宫内膜异位症痛经患者23例，年龄28～45岁，平均年龄36.4岁。病程6个月～15年，平均9.3年。术前均诊断为子宫内膜异位症。术前常规妇科检查及B超检查。

1.2 临床表现 (1)周期性疼痛。表现为经前1～2 d起下腹痛，经后1～2 d最剧，以后逐渐停止。(2)痛经程度逐渐加重。(3)伴有性交痛、月经量增多等症状。

1.3 痛经疗效判断标准 术后随访3～12个月经周期。疗效判断:当指疼痛症状完全消失、无疼痛不适出现时为疼痛完全缓解;当疼痛程度较治疗前有所下降且不影响正常生活和工作时为部分缓解;当治疗后疼痛级别无降低、手术前后疼痛无明显区别时为无效;当治疗后痛经一度缓解或消失、一段时间后又出现程度同前或疼痛超过术前时为复发［2］。

1.4 手术方法 术前进行充分的肠道准备，常规阴道清洁，留置尿管，采用气管插管全身麻醉下，患者取头低臀高位，屈曲两腿并外展，消毒铺巾后将举宫棒放入阴道。下腹两侧穿刺4个穿刺孔并置腹腔镜，放置分离钳、剪刀、超声刀等器械，随之将子宫向前向上抬起，使骶骨岬暴露。提起并利用超声刀纵向切开覆盖在骶岬表面上的腹膜，使腹膜与脂肪组织间隙分离，上至腹主动脉分叉上2 cm，下至骶岬，左至左髂总动脉、乙状结肠系膜根部的直肠上动脉或痔动脉，右至右髂总动脉、右输卵管。将腹主动脉暴露腹膜下脂肪组织提起，可见束状或网状的骶前神经，超声刀横断，分离两侧髂总动脉表面的脂肪组织，电凝止血，切除的神经组织送病理检查。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间为60～105 min，平均85 min，手术出血50～190 ml平均110 ml。术后24 h内均恢复肛门排气并下床活动，所有手术均获得成功，无1例中转开腹，无严重手术并发症发生。

2.2 治疗效果 术后随访3～12个月，痛经疗效完全缓解18例，部分缓解5例，无复发。均未发生腹泻、便秘、尿急、尿频等副反应。但由于本研究随访时间偏短，故今后要继续随访。

3 讨论

3.1 骶前神经解剖 骶前神经又名腹下神经上丛，位于第五腰椎及骶岬前方、主动脉弓之下，两侧髂总动脉之间的条索状神经结构。下行伴骶正中血管入盆，第三和第四腰交感神经节的内脏神经及腹主动脉丛、肠系膜下丛提供纤维素，主要成分由子宫、宫颈及近端的部分输尿管的痛觉神经纤维，以及骶交感的交感神经纤维及来自乙状结肠的传人神经提供。其左右侧分别有右侧输尿管、右侧髂总血管，乙状结肠、肠系膜下血管及左侧输尿管。骶前神经作左、右腹下神经丛向下，与盆内脏神经在直肠壶腹部两侧共同组成盆丛。其纤维伴随髂内动脉的分支在盆内脏器周围分布，形成子宫、直肠丛、阴道丛。需要作出解释的是，骶前神经由经该丛上行至乙状结肠及降结肠的副交感神经的节前纤维及传导膀胱与子宫痛觉得传人纤维等组成，故骶前神经的阻断使中枢神经系统接受的感觉减少。

3.2 手术指征 腹腔镜下骶前神经切除术的手术指征:主要适用于子宫内膜异位症引起的原发性痛经或是继发性痛经，疼痛部位主要集中在下腹正中部位，并且不具有切除子宫的指征。

3.3 有效性 子宫内膜异位症患者疼痛因素很多，有前列腺素增高因素、有血液刺激腹膜原因，还有因子宫收缩肌纤维牵拉等。而痛经、性交痛、慢性盆腔痛及排便痛与子宫直肠窝封闭及宫骶韧带结节、阴道直肠隔结节相关［2］。腹腔镜下骶前神经切除术的目的是要阻断盆腔神经通路，切断从子宫体和宫颈到骶岬之间传递感觉的骶前神经束。内异症的治疗是为减轻及控制疼痛、预防及减少复发、减缩及去除病灶、治疗及促进生育。几乎所有的开腹手术操作都可以在腹腔镜手术中得以实现，妊娠率得到有效提高。腹腔镜手术较开腹手术具有微创、对腹腔和盆腔器官造成的干扰较少、后恢复较快、缩短住院时间、明显降低术后疼痛不适感等特点［3］。文献报道腹腔镜下骶前神经切除对慢性盆腔痛有效率在72% ～83%［4］。在最早描述腹腔镜下骶前神经切除术报道中，25例内膜异位症患者进行了包括骶前神经切除术在内的保守性腹腔镜手术，在术后的随访中得出结论，疼痛评分从术前的8.7降到术后的2.2。还有，Nezhat等［5］对长期随访的176例中的前100例进行分析，在盆腔疼痛、痛经、以及性交痛方面分别占到74%、61%、55%的患者症状改善程度超过50%。本研究中23例患者术后无严重并发症发生，术后随访3个月至1年，完全缓解18例。部分缓解5例，表明本研究范围内治疗慢性盆腔痛能达到满意的治疗效果。

综上所述，腹腔镜下骶前神经切除术并发症少，患者临床依从性好，术后恢复快，切口美观，易被患者接受，可为患者提供一种有效提高子宫内膜异位症疼痛患者的治愈率的新途径，生活质量得到可靠改善。

1 苏应宽主编.妇产科临床解剖学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2001.82-83.

2 冷金花，郎景和，戴毅，等.子宫内膜异位症患者疼痛与盆腔病灶解剖发布的关系.中华妇产科杂志，2007，42:165-168

3 Roberts CP，Rock.JA.The carrent staging system for endomentriosis:does it help.Obstet Gynecol Clin North AM，2003，30:115-132.

4 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectamy.Results of the first 25 case.J Reprod Med，1990，35:625.

5 Nezhat CH，Seidan DS，Nezhat FR，et al.Long tern outcome of laparoscopic Presacral neu rectomy for the treatment og central pelvicpain attributed to endometriosis.Bstet Gynecol，1998，91:701-704.