关节镜下关节清理联合微骨折技术治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

黄小顺 何文江

膝关节骨性关节炎是常见的退行性疾病，可造成关节疼痛、功能障碍，严重影响中老年人群的生活质量。软骨缺损是骨性关节炎的主要病理表现。通过微骨折技术可以修复膝关节软骨缺损部位，修复后缺损部位覆盖组织由混合性软骨所替代［1］。我科2008年6月至2011年7月用关节镜下关节清理联合微骨折技术治疗骨性关节炎48例(54膝)，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例(54膝)，诊断均符合美国风湿病学会2001年制定的膝骨性关节炎诊断标准［2］，其中男19例(21膝)，女29例(33膝);年龄42～75岁，平均年龄61.4岁;左膝19例，右膝23例，双膝6例。术前MRI诊断明确或有关节镜手术指征。

1.2 纳入标准 (1)临床症状符合美国风湿病学会膝关节骨性关节炎诊断标准。(2)接受过保守治疗且效果不满意;(3)无严重心、脑、肝、肾及肺功能疾病和造血系统疾病。(4)排除炎性关节炎、痛风、骨结核、肿瘤、骨髓炎和精神病患者。(5)术前膝关节MRI检查股骨内外髁或滑车的软骨损伤证实诊断。

1.3 排除标准 全身性骨关节炎和髌骨或胫骨病变、类风湿性关节炎等疾病;屈膝畸形、膝关节不稳，对关节间隙基本消失或膝关节内外翻角＞5°的病例予以排除。

1.4 方法 硬膜外或腰硬联合麻醉。采用前内、前外侧入路。按常规顺序镜检，对软骨损伤情况做出评估。大量0.9%氯化钠溶液灌注冲洗关节腔，清除悬浮颗粒物，摘除关节内游离体，刨削充血、水肿、肥厚的滑膜，修整、切除磨损、破裂的半月板。对OuterbridgeⅠ～Ⅲ度软骨损伤，予修整不平整软骨创面，行软骨成形;对OuterbridgeⅣ度软骨损伤，予磨削、修整剥脱分离及不稳定的软骨碎片至正常软骨边缘，将软骨边缘修整成斜坡状。微骨折处理:对裸露的硬化骨面进行打磨，磨去1～2 mm的表层硬化骨后，用30°及45°的微骨折锥在已打磨好的骨面上均匀打孔，孔距3～4 mm，深度2～3 mm。打孔完成后关闭入水，如见有血丝或脂滴流出，则已达有效深度;如无则再深入1～2 mm。确认打孔有效后，大量0.9%氯化钠溶液冲洗＞9 L。不放置引流，弹性绷带包扎。

1.5 术后处理 术后48 h内，抬高患肢，给予间断冷敷，口服止痛药物;术后第3天疼痛减轻后逐渐开始下肢肌肉等长收缩练习、开始CPM 锻炼，2次/d，每次0.5～1 h;术后6～8周内避免负重，在床上行关节屈伸锻炼;6～8周后，开始下地活动部分负重逐步恢复至完全负重，术后4～6个月内避免进行膝关节剪切、扭转及跳跃活动。

1.6 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获随访，时间6～24个月，平均13.8个月。术后无关节感染、深静脉血栓等并发症。评分为末次随访结果。

2.1 AKS膝关节评分 治疗前评分44.98±21.46，治疗后评分61.67 ±13.09，治疗前后差异有统计学意义(t=10.948，P ＜ 0.01)。

2.2 VAS评分 治疗前评分5±2.84，治疗后评分 2.37±2.33，治疗前后差异有统计学意义(t=12.918，P ＜0.01)。

3 讨论

骨关节炎可造成关节疼痛、功能障碍，是中老人常见的疾病，严重影响其生活质量。关节软骨损伤是骨关节炎的早期表现之一，而软骨损伤又可加速骨关节炎病程发展。因此对骨关节炎软骨损伤进行早期治疗，对于延缓病情进一步发展非常重要。然而由于关节软骨修复能力有限，因此其治疗成为骨科领域的一大难题。目前软骨损伤的治疗方法主要有关节镜下关节软骨清理成形，钻孔微骨折，自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植等。其中微骨折技术因其简便、低成本，疗效确切，在临床上应用迅速推广［3］。

微骨折技术主要是利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化形成软骨。治疗基本原理是:通过钻孔，使缺损区被含有骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充，继而刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中，在关节软骨和局部微环境的作用下诱导其增殖并分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织［4］。

术中过深或过浅的磨削均不利于软骨的再生，因为过浅术后渗血不足，不能形成足量的表层凝血块;过深则骨面较软，不能保留一定的承重作用，使血液凝块承受一定的压力，关节的持续应力可刺激凝血块中的干细胞形成纤维软骨。适宜的打孔深度既要有足够的出血作用，又不能影响局部骨质的稳定性。斜行孔可以促进血液凝块的存留及稳定，对“火山坑”边缘新生纤维软骨与正常软骨间有较好的衔接。

Steadman等［5］采用微骨折治疗72例孤立性全层软骨损伤患者，平均随访11年，80%的患者功能明显改善。Blevens等［6］推荐使用微骨折术治疗全层软骨缺损，在对226例运动员软骨损伤进行该手术进行总结后认为有效率为71%。微骨折术应用适应证应严格选择才能达到应有的效果。如果X线显示下肢力线改变或膝关节不稳，此时不适合采取微骨折术。如果整个关节面存在弥漫性大面积关节软骨退变，也不适合采取微骨折术，此时膝关节软骨损伤区周围软骨组织太薄，使微骨折术所渗出血凝块不能得到很好的附着。年龄过大，随着患者年龄增大，骨髓间充质细胞和体内的生长因子数量明显下降，修复能力减弱，效果也有下降。

关节退变是一个生理过程，微骨折术仅能减轻疼痛、减缓退变进程，并不能逆转生理过程，随术后时间增加，膝关节疼痛可能再次出现并加重，这是不能改变的。微骨折技术骨性关节炎的疗效主要体现在近、中期，维持在2～3年内，随时间延长，效果逐渐下降。我们对其疗效要有恰当的评估及期望。Kreuz等［7］对一组患者进行了为期10年的随访，结果显示术后6～18个月期间膝关节功能有着明显的改善，36个月以后明显退化。

关节镜下关节清理联合微骨折术是改善中老年膝骨关节炎关节疼痛、关节活动障碍，修复软骨损伤的有效方法之一，严格掌握适应证，可延缓和改善骨软骨破坏的病程，或可使人工关节置换退后或减少。

1 张颖，王富友，谭洪波，等.微骨折技术修复羊膝关节软骨缺损组织学观察.重庆医学，2010，39:2565-2566.

2 倪家骧，樊碧发，薛富善主编.临床疼痛治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2003.170.

3 李海鹏，刘玉杰.关节软骨损伤治疗的最新进展.中国矫形外科杂志，2006，14:1074-1075.

4 倪磊，吕厚山.修复膝关节软骨缺损的关节镜技术——微骨折技术.中国微创外科杂志，2005，5:350-354.

5 Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ.Outcomes of micro fracture for traumatic chondral defects of the knee:average 11 year follow-up.Arthroscopy，2003，19:477-484.

6 Blevens FT，Steadman R，Rodrigo J.Treatment of articular cartilage defects in athletes:An analysis of functional outcome and leision appearance.J Orthop，1998，21:761.

7 Kreuz PC，Steinwachs MR，Erggelet C，et al.Results after microfracture of full-thickness chondral defects in different compartments in the knee.Osteoarthritis Cartilage，2006，14:1119-1125.