一例PICC导致深静脉、心房血栓的原因分析及护理

刘志敏 石书芹

（河北医科大学第四医院肿瘤内科，河北 石家庄05001l）

静脉血栓是恶性肿瘤常见的并发症，因其发病率高，病死率高，已受到全世界医疗界的重视。有报道［1］显示，中心静脉插管患者中，血栓发病率约4%。现将我科收治的1例由于置入PICC引起的深静脉及心房血栓患者的护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，39岁，无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状首诊某中医院，胸部CT结果示：左下肺炎伴少量胸腔积液、纵膈淋巴结肿大，给予抗生素（头孢美唑、阿奇霉素）治疗，症状较前稍好转。半个月后复查CT：左下肺病变增大、心包积液、纵膈淋巴结及左肺门淋巴结增大，考虑可能为“结核性心包积液”，未做治疗。患者胸闷、气短加重伴发热，于2009年11月16日就诊我院，病理结果示：鳞状细胞癌；CT示：左肺下叶占位；两肺多发条索及小结节影；左锁上淋巴结、纵膈及两肺门淋巴结转移，心包积液；肝内多发低密度灶。给予抗生素、保肝、营养心肌、TC方案等治疗，2009年12月25日患者仍自觉胸闷、气短症状明显加重而转入肿瘤内科治疗，给予抗生素、营养心肌、化痰、纠正低蛋白血症、力比泰联合卡铂方案治疗。2010年1月5日在右侧贵要静脉置入PICC导管，置入长度47cm；肘上10cm处臂围26cm；1月9日右上肢肘以上水肿无疼痛，肘上10cm处臂围28cm；嘱患者抬高患肢，水肿无明显好转。1月13日右上肢静脉彩超显示：右上肢腋静脉、颈内静脉实性回声，肱静脉流速减慢；心脏彩超显示：PICC导管头端位于右心房，右房内实性团块2.4cm×3.1cm，1月12日白细胞16.8×109／L；1月13日给予D－二聚体3.70mg／L，给予抗凝、溶栓及抗感染治疗。治疗后，患者上肢水肿明显减轻，肘上10cm处臂围26.5cm。1月28日拔出PICC导管。

2 原因分析

静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大要素。该患者右上肢腋静脉、颈内静脉血栓形成，肱静脉流速减慢，可能与留置PICC及应用化疗药物有关。导管管壁对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮［2］，诱发血栓形成；化疗药物的应用可促进肿瘤释放促凝物质和细胞因子，产生氧自由基等细胞毒性物质，损伤血管内皮［3］；右房内实性团块2.4cm×3.1cm，考虑栓子来源于上腔静脉，也有可能与PICC导管头端位于右心房有关。

3 护理

3.1 预防静脉血栓的措施 认真评估需要置管的病人，选取管径合适、材质优良、防止血液返流的PICC；科学评估血管，熟练操作技术，提高一针穿刺成功率；避免上肢过度活动，密切监测臂围及PICC末端情况；使用导管和换药时均严格无菌操作，预防感染；输液或休息时适当垫高置管侧肢体，利于血液回流；腔静脉滤器可有效地预防肺栓塞，一些研究及随机试验表明，华法林或者低分子肝素对预防症状性导管相关血栓形成有效［1］。

3.2 防止血栓脱落 该患者右上肢腋静脉、颈内静脉、右心房内有血栓形成，因此，嘱患者绝对卧床休息，避免运动，不可用力按摩右上肢及颈部血栓发生的部位，并抬高患肢，避免在患者右上肢输液、测量血压、静脉注射、冷敷热敷；每日由责任护士测量患者左右上肢同一水平臂围，观察对比右侧上肢及颈部消肿情况，并观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录，及时判断效果；严密观察患者有无突发性心悸、气促、呼吸困难，胸痛、咳血等症状，并做好记录，预防肺栓塞的发生。定期复查血管及心脏B超。

3.3 观察出血倾向 遵医嘱对该患者正确使用抗凝及溶栓药物治疗；尽量减少有创操作次数，操作完成后延长局部按压时间。观察出血情况，如有皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、穿刺时针孔渗血、血尿、黑便等时协助处理；定期复查尿常规、大便隐血、出凝血时间和凝血酶原时间。

3.4 加强导管的维护 2010年1月13日彩超显示右上肢腋静脉、颈内静脉、右心房内有血栓形成后，PICC专科护士将患者置管侧肢体垫高；每日用20ml注射器抽吸肝素（50U／ml）盐水10ml进行脉冲式冲管，每7d更换正压接头1次；协助病人翻身时防止留置导管侧肢体受压。

3.5 健康教育及心理护理 患者为年轻女性肺癌患者，对治疗失去了信心，焦虑与恐惧心理并重，情绪经常不能自控，因此，责任护士应耐心与患者沟通，详细讲解疾病及PICC的相关知识，可以消除患者的紧张情绪和恐惧心理，增强患者治疗的信心。

［1］ 王喆，张云亭，郭喆.恶性肿瘤与静脉血栓形成关系的研究进展［J］.中国肿瘤临床，2008，35（24）：1429－1433.

［2］ 袁霞妹，楼君，张秀春.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症21例临床分析［J］.实用肿瘤杂志，2010，25（4）：432－435.

［3］ 徐澄澄，付向宁.肺癌与高血凝状态的研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2010，17（10）：790－794.