婴儿肠套叠整复术后并发感染性休克的护理
2012-04-09程健张丹如洪雪佩邵素青
程健 张丹如 洪雪佩 邵素青
(温州医学院附属第二医院PICU,浙江 温州325027)
小儿肠套叠是是小儿急腹症中最多见的一种疾病,多见于2岁以下婴幼儿,以5~10个月的小儿发病率最高[1],多数预后较好,但其中发病时间长,经手术脱套后并发感染性休克的患儿病情危重,甚至死亡。现将我科2009年3月~2011年4月收治的5例肠套叠整复术后并发感染性休克的护理体会报告如下。
1 临床资料
5例患儿,男4例,女1例,月龄3~10个月,平均月龄5个月,病程20~72h,便血10~48h。5例患儿均有阵发性哭吵、呕吐、果酱样大便史,1例起病前有腹泻史,体温39℃以上5例,其中2例>40℃,均有明显脱水貌。4例患儿术前查血气分析示明显代谢性酸中毒,5例均直接行剖腹探查术,术中由于肠管存在生机而未予切除而予整复后关腹,术后并发感染性休克,休克发生在术后12h内,临床上以面色苍白、四肢发凉、皮肤发花、尿量减少、血压下降为主要表现。经过积极治疗及精心护理,均好转痊愈后出院。
2 护理
2.1 术后护理
2.1.1 监测生命体征变化 术后持续心电监护,严密观察呼吸、血压,脉搏、神志的变化。观察患儿面色、四肢颜色和温度的变化,并根据患儿啼哭声找原因,笔者根据多年的临床经验总结出:如果患儿哭声宏亮,面色正常,在啼哭间隙有吸吮手指,啃拳的动作,奶嘴安慰后哭声立即停止,说明患儿是饥饿性啼哭;如果患儿哭声有力,面色正常,伴有不适部位的肢体扭动,可能是需要人抱抱,或衣着过紧、过热、过冷。尿布打湿等,用哭声表示不满,为需求性啼哭;如果患儿哭声时大时小,见人大哭,无人时哭声小,属于有意识的哭,要挟性啼哭;如果患儿突然发出哭喊,哭声尖锐而高,忽缓忽急,阵发性,脚不停蹬踢,可能是突然受到刺激,或者是肠痉挛、腹部切口裂开等;本组患儿均哭时无泪,声音嘶哑,烦躁不安,呼吸气促,心率快,肢端可见花纹,少尿,说明患儿已经处于休克早期。
2.1.2 纠正水、电解质酸碱平衡失调及护理 由于术前频繁呕吐、腹泻,加之手术消耗大,造成水分的大量丢失,电解质紊乱,并且此类患儿大多因病程长而并发严重代谢性酸中毒,因此,术后应给予补液治疗,遵循先盐后糖,交替使用,先快后慢,见尿补钾的原则。根据脱水的程度和电解质检查的结果,给予适量的电解质溶液,并随时调整补液速度。纠正酸中毒,维持内环境的稳定。
2.1.3 胃肠护理 (1)胃肠减压的护理:保持胃肠减压的通畅,注意观察引流液的颜色、性质和量的变化,同时应妥善固定,防止胃管脱落、扭曲、打折造成阻塞。并随时观察引流液的颜色、性质和量的变化,一般引流液的颜色为深棕色、深绿色,随时间推移颜色逐渐变浅,量逐渐减少。如果在恢复过程中出现颜色加深、量增多的症状,则应及时通知医生,以便及早寻找病因并进行治疗。本组患儿中4例患儿均出现过胃肠减压引流液为咖啡色液体,予洛赛克针及止血药物治疗3~5d,均未出现肠穿孔等并发症;(2)对胃肠功能恢复的观察与护理:由于患儿月龄小,没有表达能力,所以难以准确确定排气时间,因此,护理人员应细心观察,注意观察腹胀有无减轻,触摸腹部是否柔软、听诊有无肠鸣音,从而判断肠管蠕动功能的恢复。
2.1.4 排便排气情况 一般术后2~3d排气、排便,如果术后有少量黑便,为术前肠道内出血积存所致,如果继续有新鲜血排出,可能再次肠套叠,应及时报告医生立即处理[2]。
2.2 休克的护理
2.2.1 综合分析患儿病情及早识别休克早期的症状和体征 患儿休克代偿期的临床灌注指标包括毛细血管充盈时间、尿量、碱剩余值、血乳酸值、心率、脉搏、呼吸、皮肤花纹、神志改变、血压等,通过监测可随时了解患儿血流动力学情况[3]。临床工作中发现,婴儿最早出现的是皮肤苍白发凉,触摸患儿的皮肤,感觉皮温变化从肢端向躯干移动时,会感到肢体存在“冷暖交界线”,有文献[4]报道,交界线越高外周循环越差。本组患儿的冷暖交界线分别在肘关节下方和膝关节下方,复苏成功后下移至腕关节和踝关节以下。本组患儿均出现花纹,毛细血管充盈时间已明显延长(>3s),患儿除烦躁不安外,无明显脑功能障碍,呼吸心率均显著加快,其加快程度与体温不平衡,尿量减少,由于护士准确判断病情,及时通知医生进行处理,5例患儿均未造成难治性休克。
2.2.2 快速建立有效的静脉通路 静脉通路的建立是否顺利是液体复苏的前提。一般应用粗针头或套管针建立2~4个通路,但婴儿由于静脉较细,加之微循环灌注不足,血管不充盈,皮肤花纹等原因,很难建立静脉通路,因此,护士不应为寻找粗的静脉而浪费太多的时间,笔者的经验是不管在哪个位置,不管是头皮针还是套管针,只要先建立一条静脉通路,静脉补液后,有效循环血量稍增加,血管充盈,再用粗套管针建立2条静脉通路就比较容易。本组婴儿采用上述做法,均未延误最佳抢救时机。
2.2.3 遵医嘱及时行液体复苏与应用血管活性药物 早期的液体复苏是抢救休克成功最关键的一步,若能在休克早期6h内实现复苏目标,可以改善患儿组织灌注,病死率可明显下降[5]。本组患儿已经补足液体但肢端仍凉伴花纹,毛细血管充盈时间延长,说明此时组织仍存在灌注不足,应使用血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等,输注时在充分扩容的基础上使用,用输液泵均匀的输入,不能与碱性药物同一静脉进入,以免影响该类药物的活性,并注意防止液体渗漏,以免造成局部坏死。本组患儿有3例在外周末梢血管使用该药,局部沿血管走向均出现条索状苍白,予更换注射部位,热敷数小时后消退,无一例坏死。
2.2.4 严密监护患儿血氧饱和度,提高氧输送 目前研究[6]认为,提高氧输送是对休克进行支持治疗的基本原则。本组患儿均存在代谢性酸中毒,SpO2<90%,故在扩容的同时立即鼻导管给氧或面罩给氧,迅速提高血氧浓度,减轻组织细胞损伤程度。给氧期间密切观察患儿面色、肢端循环、SpO2变化及血气分析结果。本组患儿随着液体复苏循环的改善,患儿由烦躁不安转为安静,心率减慢,呼吸平稳,皮肤红润温暖,SpO2、PaO2、血压上升,血乳酸浓度下降,表明缺氧症状改善。
[1] 洛艳梅.小儿急性肠套叠的护理[J].中外健康文摘,2010,7(6):82-83.
[2] 李艳,张艳萍.急性肠套叠患儿50例的护理[J].中国现代药物应用,2010,4(9):201-202.
[3] Matot I,Sprung CL.Definition of Sepsis[J].Intensive care Med,2001,27(Suppll):3-9.
[4] 李文益,陈述枚.儿科学新理论和新技术[M].北京:人民卫生出版社,2002:344-347.
[5] Rivers E.Nguyen B,Havastad S,et al.Early Goal-directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock[J].N Engl J med,2001,345(19):1368-1377.
[6] 陆国平,张灵恩.感染性休克的血流动力学监测[J].中国实用儿科杂志,2007,22(8):568-569.