腹腔镜胃空肠转流术治疗减重及糖尿病进展

高羽，刘宝华，童卫东，张安平，李凡，李春穴，王李

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所胃结直肠肛门外科，重庆400042)

腹腔镜胃空肠转流术治疗减重及糖尿病进展

高羽，刘宝华*，童卫东，张安平，李凡，李春穴，王李

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所胃结直肠肛门外科，重庆400042)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一种胰岛素功能缺陷所致的、主要以慢性高血糖为特征的代谢综合征。T2DM的关键发病环节为胰岛素抵抗和胰岛素分泌异常。随着病程迁延，胰岛β细胞逐渐发生主要由氧化应激等介导的细胞凋亡，最终不可逆地发生胰岛功能衰竭，即由起初的非胰岛素依赖型转化为终末期胰岛素依赖型。目前，T2DM临床治疗策略主要是以改变生活方式为基础的口服降糖药物为主，必要时改用或加用胰岛素治疗，以期预防和延缓糖尿病的微血管并发症，提高患者的生活质量。患者需要终身服药，治疗效果在很大程度上依赖患者的治疗依从性，存在明显的个体差异性。

腹腔镜微创；糖尿病；胃转流；病态症

由于糖尿病的全球流行性，各国研究员不断致力于糖尿病的临床治疗研究，涌现出了多种多样的新型治疗药物和疗法。外科手术技术的发展攻克了糖尿病治疗领域的难题，10多年来经国内外大量临床研究证实，外科手术是目前唯一可以治愈糖尿病的治疗方式。

在胃转流减重手术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)治疗病理性肥胖的过程中，意外地发现术后患者不但体重降低，而且某些术前并发T2DM的患者在行RYGB后血糖恢复正常，胰岛素需求减少或彻底停用，并且先前存在的微血管损害相关性并发症如糖尿病视网膜病变等也得到了一定程度的康复，而一些糖耐量异常患者的糖耐量也恢复了正常，阻断了糖耐量异常(Impaired glucose tolerance)向T2DM的进展[1]。其治疗作用持久，某些患者术后可以终身获益。经过20多年的临床试验，RYGB作为T2DM的替代性疗法已经得到了美国糖尿病学会等专业权威的认可，其临床有效率超过80%，并且具有操作简单、费用低廉和安全可靠的特点[2]。目前应用的转流术式较多，以胃空肠Roux-en-Y短路手术最为常用。近期腹腔镜下胃袖状切除因其手术损伤小和远期营养并发症少，也越来越多地应用于临床[3]。虽然各种转流术式的治疗效果稍有差别，但总体效果相当，近期(即时血糖)和远期血糖(糖化血红蛋白)水平均可恢复正常[4]。

1 胃肠外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病的现状

目前，糖尿病临床治疗策略主要是以改变生活方式为基础的口服降糖药物为主，必要时改用或加用胰岛素治疗，以期预防和延缓糖尿病的微血管并发症，提高患者的生活质量。患者需要终身服药，治疗效果在很大程度上依赖患者的治疗依从性，存在明显的个体差异性。

胃肠外科治疗肥胖症的胃转流手术(RYGB)和胆胰转流手术(BPD)，对并存的2型糖尿病治愈率达95%。目前，以RYGB为代表的微创手术已成为治疗糖尿病的有效方法。RYGB不仅对2型糖尿病合并肥胖症的患者疗效较好，对非肥胖症患者也有一定疗效。但RYGB具体的疗效差异尚不清楚。目前，RYGB手术治疗2型糖尿病的机理还不十分清楚，但饮食因素可能是影响RYGB治疗2型糖尿病的一个重要原因。

2 胃肠外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病的机理

胃肠外科手术治疗2型糖尿病治疗机制尚不明确。起初，研究者对其机制的认识仅仅局限在通过限制热量摄入来消除以肥胖为中心的2型糖尿病风险因素[5]。但是临床治疗经验表明，2型糖尿病患者的血糖正常化先于患者体重下降，而且某些非肥胖性2型糖尿病患者在RYGB术后同样得到了缓解或治愈效果[6]。因此，可以认为RYGB治疗2型糖尿病是独立于纠正病理性肥胖的，更为重要的机制则与胃、十二指肠及近端空肠的代谢性神经内分泌功能，即肠胰岛轴(Enteroinsular axis)有着密切关系[7]。

2.1 肠-胰岛素轴目前研究较多的是肠促胰岛素(Incretins)，主要包括肠抑胃肽[8]。前者主要由十二指肠K细胞分泌，而后者主要由回肠L细胞分泌[9-10]。这两种肠促胰岛素对于血糖动态平衡的生理作用目前已经有了大量的体内外研究数据，其公认的主要生理功能是刺激胰岛β细胞合成和分泌胰岛素[11]。另外，GLP-1还可以通过抑制胃排空降低血糖、恢复胰岛素敏感性以及抑制胰高血糖素的分泌[12-13]。

2.2 RYGB促肠促胰岛素机制RYGB是如何提高肠促胰岛素的合成和分泌，目前也尚不清楚，主要的假说包括：①“快速后肠释放理论”，即低位小肠(回肠)与摄入的营养物过快接触所致[14]；②“前肠旷置理论”，即胃转流后解除了十二指肠对肠促胰岛素的抑制作用，但是介导此种抑制作用的神经内分泌机制仍不清楚[15]；③“胃排空理论”，即RYGB术后胃排空加快，促进了肠促胰岛素的合成和分泌[16]。

虽然上述理论各有相当多的动物或临床研究证据，但是没有一种理论能够完全解释所有的临床治疗结果。因此，有理由相信真实的RYGB促肠促胰岛素机制可能是上述机制与其他一些未知因素的总和。

3 手术适应证及手术方式的选择

3.1 手术适应证选择所有的2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌的，均可考虑行胃肠外科手术的治疗。由于2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、患者年龄等多种因素相关，因此笔者认为，当患者符合如下条件者，可期望获得更好的治疗效果：(1)患者年龄≤65岁；(2)患者T2DM病程≤15年；(3)患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同时，患者无严重的精神障碍、智力障碍；患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；患者能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

3.2 手术方式选择按照中华医学会内分泌外科学组的指导意见，术者应该是具有中级以上职称的在普外科执业的胃肠外科医师。术前必须由胃肠外科、内分泌科、麻醉科、心脏科、神经精神科、营养科等相关科室组成一个团队对患者进行充分的评估后，才能手术。目前共有五种治疗2型糖尿病的手术方法得到临床验证，即胃肠Roux-Y短路术、迷你胃肠短路术、胆胰旷置术、十二指肠转位术、袖状胃切除术和可调节胃绑带术。不同的医师针对不同的患者可能会倾向于不同的手术方式，目前尚无最佳的手术方式，但胃肠Roux-Y短路手术最为流行和得到推崇。手术又可以选择腹腔镜微创手术或者常规开腹手术。腹腔镜微创手术的有效性与常规开腹手术相同，但创伤小、出血少、恢复快、并发症相对较少，而且具有美容的效果，因此优势更加明显。经验表明：对于肥胖症同时合并2型糖尿病的患者，在各种手术的治疗方式中，胃转流能够较好地平衡手术风险与收益。以胃空肠Roux-en-Y短路手术最为常用。RYGB手术方法是：仅在患者腹部打5个直径0.5～1.2 cm的小孔，借助腹腔镜通过机械缝合器形成一个容量为25～50 ml的小胃囊，胃的其余部分没有被摘除，但是完全用机械缝合器钉上了从而与胃囊分开。食物从这个新形成的胃囊出口直接流入空肠的下部，绕过了十二指肠和空肠上部。手术会引起胃肠激素的改变，减轻胰岛素抵抗、刺激胰岛细胞分泌胰岛素或者抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞增生，从而有效控制血糖，达到治疗糖尿病的效果[17]。

4 展望

目前大多数研究都是建立在肥胖患者基础上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的前瞻性研究。胃肠外科手术为2型糖尿病的治疗开辟了一条新途径。但远期疗效、营养状态、维生素、微量元素、脂溶性维生素吸收障碍等问题尚待进一步评价。

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R587.1

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1003—6350（2012）21—127—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.056

2012-02-29)

高羽(1976—)，男，重庆市人，主治医师，博士，从事胃结直肠肛门外科研究。

*通讯作者：刘宝华(1957—)，男，主任医师，博士，从事胃结直肠肛门外科研究。Email：lbh57268@163.com