彩色多普勒超声检测胎儿窘迫的应用进展
2012-04-09向小庆叶红
向小庆，叶红
（三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443002）
彩色多普勒超声检测胎儿窘迫的应用进展
向小庆，叶红*
（三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443002）
胎儿窘迫是胎儿在宫腔内缺氧的状态，严重影响围产儿健康，甚至引起围产儿死亡。但早期诊断并加以干预可明显改善妊娠结局。近年来，临床应用彩色多普勒超声检测胎儿窘迫取得了重大进展，临床上主要通过彩色多普勒对脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）血流动力学指标收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、大脑中动脉和脐动脉阻力指数比值RI(MCA/UA)、搏动指数比值PI(MCA/UA)的检测来预测胎儿窘迫。彩色多普勒超声在正确认识胎儿宫内窘迫及预测妊娠结局中起着至关重要的作用。
胎儿窘迫；彩色多普勒；脐动脉；大脑中动脉
胎儿窘迫是胎儿在宫腔内由于缺氧而引起的临床常见症状之一。目前用来评价胎儿窘迫的指标主要有胎心监护、胎动计数、胎儿头皮血气分析、羊膜镜检查、血或尿雌三醇测定等。但是，胎动计数易受孕妇主观因素影响，准确性不高；胎儿头皮血气分析、羊膜镜检查可引起感染；血或尿雌三醇需进行连续性测定才能预测胎盘功能。所以，需要进一步优化胎儿窘迫的检测。近年来，彩色多普勒超声作为公认检查血流的最佳无创性影像检测手段，可直接观察血流，判断血流充盈情况及采用血流动力学指标加以评价。彩色多普勒对胎盘、胎儿循环的监测也可用来估计胎儿宫内情况，本文对彩色多普勒超声检测胎儿窘迫的应用进行综述。
1 脐动脉与胎儿窘迫
脐动脉是胎儿与母体进行物质和能量交换的窗口，其功能不全常导致营养物质和气体交换受限。脐动脉血流主要反映胎儿、胎盘循环的血流动力学状态，血流量、阻力大小直接影响胎儿的生长发育[1]。正常妊娠早期脐动脉无舒张期血流，随着妊娠进展，胎盘日益成熟，绒毛血管逐渐增多、增粗，血流量的增加引起胎盘血管阻力下降，其血流频谱收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）亦呈现逐步下降的趋势。脐动脉一端相连于胎盘，胎盘血管阻力的降低及血流量的增多必然会引起脐动脉血流动力学的变化。Tian等[2]报道，经超声诊断的脐带过度扭转和出生后解剖吻合达91%，当S/D＜2.0或S/D＞3.0，则预示着胎儿窘迫的可能性增加，常伴随着新生儿Apgar评分减低和脐动脉血pH值＜7.2。胎儿窘迫时，为保证足够的能量供应，胎儿组织内代偿性糖酵解反应增强，丙酮酸还原成乳酸增多，引起胎儿体内乳酸的堆积，脐动脉血pH值降低。由此可见，通过检测脐动脉血流动力学指标的变化可有效反映从母体进入胎儿的血流量，间接反映是否可能有胎儿窘迫的存在。脐动脉S/D比值越高，预示着胎儿宫内缺氧程度越重。在高风险人群中，脐动脉多普勒是一个有用的检测指标，来预测胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫及其他危害[3-4]。
2 大脑中动脉与胎儿窘迫
胎儿大脑对缺氧最为敏感。大脑中动脉是大脑动脉环的最长分支，是颈内动脉在颅内的延续。其主要由4段组成，其中最主要的为豆纹动脉，囊括了大脑半球近80%血流量[5]，是目前研究最广泛的大脑动脉。大脑中动脉血流指数可作为反映颅内血流情况的指标来监测胎儿脑血循环情况，并且在胎儿宫内缺氧诊断中起到了重要作用[6-7]。大脑中动脉是胎儿大脑能量供应的重要血管。正常妊娠时胎儿大脑中动脉血流S/D、PI、RI值随妊娠周数的增加，呈下降趋势，这样就可以为大脑提供足够的氧气，有利于胎儿大脑的发育。当胎儿在宫内有缺氧存在时，随着缺氧及酸中毒程度的增加，血流首先保证心、脑等生命重要器官的氧气和营养物质的供应，增加这些部位的血流量，这一变化使得相应的血管扩张，阻力下降，血流量增加。此种现象被称为“血流再分布”现象[8-9]，其血流则表现为特征性的低搏动指数和降低的大脑/胎盘比率[10]。妊娠晚期脐带绕颈多缠绕较紧，可产生机械性的压迫，使供应颅内血液循环的颈内动脉管腔变细，阻力增大，致使颅内血流量减少，引起胎儿脑缺氧，这样必然引起大脑中动脉PI、RI、S/D值增高，这与Xu等[11]的研究结果相一致。大脑中动脉直接反映大脑的血液供应情况，其血流指数的增高必然伴随着颅内血流量的减少，发生大脑缺氧从而引起胎儿窘迫。
3 脐动脉、大脑中动脉与胎儿窘迫
采用脐动脉与大脑中动脉联合的方式也是估计胎儿窘迫的常用方法。PIMCA/UA伴随着孕周的增加而下降，且异常低的PIMCA/UA与妊娠不良结局有关[12]。Michael等[13]检测胎儿血流动力学指标，并联合脐动脉血pH及新生儿出生情况加以评价。结果表明：PIUA、PIMCA对新生儿预后不良均有良好敏感度。Moise等[7]发现运用彩色多谱勒超声检测胎儿的大脑中动脉与脐动脉PI、RI、S/D及阻力指标比值，能较好反映绕颈两周及以上胎儿与正常儿之间的差异。采用大脑中动脉与脐动脉血流动力学指标可有效反映胎儿的缺氧状态，且阻力指数比值有更重要的应用价值。Bano等[14]也发现采用PIUA、PIMCA比值的方法来预测不良围产期结局比PIUA、PIMCA单用更有价值。JurisićA等[15]研究表明正常妊娠及妊娠合并先兆子痫的患者其血流动力学指标差异具有统计学意义。即使是在合并有妊娠合并症的患者，其胎儿异常的血流动力学指标也可用来预测塔尔窘迫的发生。Shahinaj等[16]通过比较妊娠合并先兆子痫、妊娠期高血压症患者正常及异常PIMCA/UA胎儿的妊娠结局，发现异常PIMCA/UA胎儿的围产期死亡率、剖宫产率、胎儿窘迫及胎儿生长受限发生率均较高，差异具有统计学意义，说明脐动脉、大脑中动脉在胎儿窘迫的预测中起到了重要作用，可作为检测指标应用于临床。牛志莉等[17]的研究也表明大脑中动脉及脐动脉血流动力学指标具有良好的疾病诊断价值。另外，寿仕新等[18]报道MCA-S/D与UA-S/D比值预测胎儿宫内缺氧有较高的敏感度和特异度。胎儿窘迫的临床治疗主要是吸氧治疗，氧疗可缓解胎儿宫内缺氧，改善围产儿的结局。研究表明，氧疗前后胎儿RIUA和RIMCA变化差异具有统计学意义，彩色多普勒超声作为一项检测手段为晚孕期临床诊断胎儿宫内缺氧及宫内缺氧胎儿氧疗疗效观察提供了重要依据[19]。
4 其他血流指标与胎儿窘迫
在胎儿缺氧引起的血流再分布中，通过胎儿体内神经和体液的调节，血流首先保证生命重要器官血液的供应，其血管扩张，血流阻力下降，引起血流量增加。而肾脏作为非重要生命器官，其血管收缩，血流阻力增加，引起血流量减少，郑宝群等[20]的研究也证实了这一点。提示肾动脉阻力指数也可能为临床对胎儿宫内窘迫的评估起到一定的作用，可作为胎儿窘迫的检测指标。彩色多普勒诊断胎儿宫内窘迫不仅局限于通过检测脐动脉、大脑中动脉及肾动脉血流动力学指标，也有研究者采用彩色多普勒对胎儿心脏血流指标的检测来判断胎儿窘迫。陈固泓等[21]通过计算心功能综合指数(Tei指数)，发现Tei指数可作为临床疑有胎儿窘迫患者的检测指标，起到早发现、早干预的价值。临床上往往采用传统方法与彩色多普勒结合的方法来预测胎儿窘迫，刘杰等[22]采用脐动脉S/D值与无应激试验（Non-stress test，NST）联合的方法来评估胎儿预后的临床价值，研究发现脐动脉S/D值联合NST比单纯测定脐动脉S/D值或NST判断胎儿窘迫更准确[23]。提示单一血管阻力指标往往易受客观因素的影响而不能真实反映胎儿宫内情况，故在临床应用过程中往往需要多种检测方法的联合应用来克服。
5 展望
宫内窘迫可导致新生儿缺血缺氧性脑病及脑瘫等疾病，严重者可引起围产儿死亡，早期干预则预后良好。超声彩色多普勒通过检测脐动脉、大脑中动脉及肾动脉血流动力学的变化为临床检测胎儿宫内窘迫及对窘迫胎儿的结局进行分析提供了有效的手段。该方法操作简单、实用性高、无创、可重复监测。目前超声技术也正逐步应用于临床疾病的治疗，特别是介入超声在临床上得到了广泛的应用。因此，能否在超声检测胎儿宫内窘迫的同时加以治疗，为该技术开发新用提供广阔的前景。
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Progress in detection of fetal distress in pregnancy by Color Doppler Ultrasound.
XIANG Xiao-qing,YE Hong. Department of Gynecology and Obstetrics,the First Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443002, Hubei,CHINA
Fetal distress is the state of hypoxia in the urine,which can seriously influence the health of fetus, even induces the death of fetus.Early diagnosis and intervention can absolutely help improve the pregnancy outcome.In recent years,great progress has been achieved in the detection of fetal distress by Color Doppler Ultrasound.In the clinic,fetal distress is often diagnosed by measuring the hemodynamic indexes of umbilical artery(UA)and middle cerebral artery(MCA),including the peak systotic/end diastotic(S/D),the pulsatility index(PI),the resistance index(RI),and the MCA-UA resistance index ratios RIMCA/UA as well as the pulsatility index ratios PIMCA/UA.Color Doppler Ultrasound plays an important role in recognizing the fetal distress correctly and predicting pregnancy outcome.
Fetal distress;Color Doppler;Umbilical artery;Middle cerebral artery
R445.1
A
1003—6350（2012）21—124—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.055
2012-04-04)
湖北省自然科学基金项目（编号：2010CDZ070）
向小庆（1987—），女，土家族，湖北省宜昌市人，在读研究生。
*通讯作者：叶红。E-mail：yehong998@hotmail.com
