电视胸腔镜在早期胸部钝性伤中的应用

李杰，钟竑,2*，赵华，陆善伟，徐怀阳

(1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海200092)

电视胸腔镜在早期胸部钝性伤中的应用

李杰1，钟竑1,2*，赵华1，陆善伟1，徐怀阳1

(1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海200092)

目的探讨电视胸腔镜在早期胸部钝性伤中的应用价值。方法回顾分析我院63例早期胸部钝性伤患者应用胸腔镜治疗的临床资料，其中胸腔镜探查+肋骨固定+肺修补20例，胸腔镜探查+肺修补+胸腔止血18例，胸腔镜探查+肋骨固定17例。结果痊愈61例，死亡2例。死亡率为1.2%。死亡原因为重度感染并肾功能衰竭1例，合并颅脑出血1例。结论胸部创伤患者早期应用电视胸腔镜探查具有确诊早、创伤小、恢复快的特点，有利于胸部创伤早期诊断治疗。

胸部创伤；电视胸腔镜；手术探查

严重的胸部创伤多由于交通事故、斗殴、工厂及建筑工地事故、高空坠落所造成，分为穿透伤和钝性伤两大类，是创伤死亡的重要原因。减少重度胸部创伤死亡率是胸外科医生的研究方向。我院2008年1月至2010年12月应用电视胸腔镜对胸部创伤患者进行早期手术探查，取得满意效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例63例，男性49例，女性14例，年龄24～75岁，平均57.3岁。其中交通事故及骑车摔伤40例，工厂及建筑工地事故伤13例，高空坠落所造成4例，斗殴伤6例。伤后就诊时间20 min～4 d。病例纳入标准及伤情分类按照AIS-ISS伤情评估关于胸部钝性伤AIS≥4选择。所有病例中血胸63例、气胸22例、肋骨骨折63例。另外形成连枷胸13例、胸骨骨折3例。合并四肢、脊柱或骨盆骨折11例、腹腔脏器损伤4例、尿道断裂1例、休克14例。

1.2 治疗方法本组病例为急诊入院或基层医院转入，多为以胸部伤为主的联合伤，病情重。入院即行多排螺旋CT检查、肋骨重建；给予抗感染、胸腔引流、纠正休克等综合治疗。对多发肋骨骨折、存在中等量以上血胸、气胸、肺挫伤及怀疑有膈肌损伤者行胸腔镜探查。根据探查结果行胸腔镜下止血、肺修补手术，对于肋骨明显错位者根据部位选择不同的皮肤切口，肋骨接骨板固定骨折断端，稳定胸廓。术后根据患者情况选择是否呼吸机支持治疗。63例患者中胸腔镜探查肋骨固定+肺修补19例，肋骨固定+胸腔止血25例，单纯胸腔镜探查肋骨固定17例，与普外科联合手术3例，与骨外科联合手术3例，泌尿外科联合手术1例。术后呼吸机治疗6例。

2 结果

痊愈61例，死亡2例。死亡率为1.2%。死亡原因中重度肺感染并肾功能衰竭死亡1例，合并四肢骨折术后两周因突发脑出血死亡1例。

3 讨论

严重胸部钝性伤多是胸部受到挤压、撞击所致，它不同于穿透伤留下明显的胸壁创口而易于明确诊断。钝性伤伤情复杂，多为涉及多个脏器的联合伤。多数患者肺挫裂伤、胸腔内出血，多发骨折同时存在。以往胸部钝性伤的治疗以保守治疗为主，有明确的出血症状才予与开胸止血，对于多处肋骨骨折、肺挫裂伤均采取保守治疗、处理并发症为主。由于胸廓畸形、多次输血、肺挫伤、肺不张、肺部感染等均可使患者病情加重，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能失常综合征(MODS)等严重并发症，使胸部外伤患者死亡率居高不下。Borman等[1]总结以色列国家创伤登记处的11 966例胸部损伤的患者中，连枷胸患者262例，总死亡率为20.6%，65岁以上患者的死亡率达到28.8%。Nishiumi等[2]调查了1988到2008年间由钝性胸部创伤所致的严重肺撕裂伤胸腔出血的42例患者，存活29例(69%)。建议用微创方法止血、修复肺裂伤、固定胸廓，这样对降低死亡率是有益的。虽然多排螺旋CT能提高诊断率，但镜下观察肋间出血与肺、主动脉的损伤更加直观，有利于评估伤情及早期治疗。

电视胸腔镜于20世纪90年代被逐渐应用于胸外伤诊断和治疗中。目前胸腔镜手术适应证已逐渐应用于普胸外科多个领域[3]。但在胸部创伤诊断治疗的应用方面，尚未形成共识。可能和胸部创伤多为涉及多个脏器的联合伤，手术方式各不相同有关，不易形成统一标准。赵云平等[4]总结了胸腔镜处理血胸、气胸、可疑膈肌损伤、创伤后脓胸的适应证及处理要点。我院在对胸部伤进行胸腔镜下治疗时，注意到钝性伤不同于穿透伤。穿透伤由于伤道单一，出血及肺损伤明确。给予止血、肺修补后恢复较好。钝性伤创伤范围广，可同时存在于肺、肋骨、膈肌、甚至主动脉损伤。所以低侵入性诊断手段如电视胸腔镜有利于创伤早期明确诊断及对手术范围进行选择、评估。钝性伤镜下可见肺部充血，可有不同程度的裂伤，胸壁多根肋骨骨折，错位、断端刺入胸腔，可有胸壁出血、肺裂伤处出血。若单纯给予止血、肺修补，由于胸廓畸形，肋骨断端活动，剧烈疼痛，不利于术后恢复。我们主张根据肋骨骨折部位，选择胸壁切口，固定肋骨、稳定胸廓，本组病例均给予了肋骨固定。Mayberry等[5]的研究发现，大多数接受调查的外科医生都认为应有选择性的修复肋骨，但仅有一小部分人遵守这个程序。并且，对胸部钝性伤所致畸形进行固定、对多根多处肋骨骨折通过外科手术进行有效处理后，ICU滞留时间和相关并发症如肺炎、败血症等都显著减少[6]。肺挫伤在钝性伤中常见，可根据肺挫伤情况区别对待：多数的裂伤可以直接修补。严重损伤的切割缝合器局部切除，可减少术后长期肺不张，影响肺功能康复。胸腔出血多为胸壁、肺裂伤处引起，容易止血，应注意探查主动脉有无损伤，对于纵膈以及主动脉外膜出现明显血肿者，建议开胸仔细探查，避免出现术后突发大出血。对于胸壁广泛渗血者局部喷洒生物蛋白胶。

钝性伤伤情复杂，多为涉及多个脏器的联合伤。可能涉及腹腔脏器或脊柱、四肢的损伤，应及时会诊，可根据情况，同期手术。本组病例中有7例为与相关科室同期手术病例，效果满意。

总结应用电视胸腔镜对胸部创伤患者进行早期手术，笔者认为有以下优点：(1)电视胸腔镜的低侵入性特点使治疗方案由被动处理并发症等待患者自行修复改为主动治疗损伤、促进恢复。(2)术中已清理呼吸道淤血，有利于术后预防肺不张。(3)出血量减少，避免大量输血带来的全身多个系统的异常，减少ARDS的发生。(4)肺裂伤的修补及胸廓固定有利于肺功能恢复。所以胸部创伤患者早期行电视胸腔镜探查具有确诊早、创伤小、恢复快的特点，有利于胸部创伤早期诊断治疗。

[1]Borman JB,Aharonson-Daniel L,Savitsky B,et al.Unilateral f l ail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23: 903-905.

[2]Nishiumi N,Inokuchi S,Oiwa K,et al.Diagnosis and treatment of deep pulmonary laceration with intrathoracic hemorrhage from blunt trauma[J].Ann Thorac Surg,2010,89(1):232-238.

[3]王俊,刘彦国.胸腔镜外科—传统胸外科之“升级版”[J].中国微创外科杂志,2010,10(2):97-98.

[4]赵云平,蒋耀光.电视胸腔镜在胸部创伤中的应用[J].创伤外科杂志,2010,12(5):469-471.

[5]Mayberry JC,Ham LB,Schipper PH,et al.Surveyed opinion of American trauma,orthopedic,and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair[J].J Trauma,2009,66(3):875-879.

[6]Solberg BD,Moon CN,Nissim AA,et al.Treatment of chest wall implosion injuries without thoracotomy:technique and clinical outcomes[J].J Trauma,2009,67(1):8-13.

R642

B

1003—6350（2012）21—075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.032

2012-03-13)

李杰(1970—)，男，河南省开封市人，副主任医师，本科。

*通讯作者：钟竑，博士，主任医师，硕士生导师。E-mail:zhonghongyyy@163.com