气管切开并发肺不张的原因分析及护理

2012-04-09郭佩宣杨雪群徐碧姬

护理与康复 2012年2期

郭佩宣，杨雪群，徐碧姬

（金华市中心医院，浙江金华 321000）

肺不张是指全肺或部分肺呈萎缩或者无气状态，在人工气道患者中时有发生，且可引起氧合障碍，影响患者预后［1］，临床表现为呼吸困难，患者有窒息感。2008年1月至2010年12月，本院神经内科实施气管切开患者27例，并发肺不张11例，现将原因分析及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组11例，男9例，女2例；年龄38～81岁，平均年龄67.2岁；重症肌无力4例，格林－巴利综合征3例，脑卒中2例，急性脊髓炎2例；合并慢性阻塞性肺疾病2例、糖尿病3例、高血压病5例、冠心病1例，同时合并高血压病、糖尿病2例；意识：不清3例，清楚8例；无自主呼吸及有效咳嗽反射8例，有自主呼吸及咳嗽反射3例；11例痰培养显示均存在肺部感染；均在心肺复苏抢救后或者低氧血症抢救时行气管切开术；气管切开3～56周，平均24周；发生肺不张时，患者血氧饱和度在82%～93%，均经胸部X线摄片证实一侧部分肺不张9例、一侧完全肺不张2例。

1.2 结果 11例患者经积极治疗和护理，7例1周后、3例2周后症状缓解，胸片显示肺不张消失；1例经纤维支气管镜下吸痰2次，机械通气基础上加用压力支持，3周后好转，胸片显示肺不张消失。4例成功拔管，7例带管生存。

2 原因分析

2.1 基础疾病格林—巴利综合征、重症肌无力、急性脊髓炎患者咳嗽反射减弱或消失，使痰液聚集于肺泡内，普通吸痰技术不能到达支气管以下的气道，易使痰液积聚，堵塞肺泡，引起肺不张。本组8例咳嗽反射减弱或消失，其中1例急性脊髓炎、1例重症肌无力患者并发一侧完全肺不张，6例并发一侧部分肺不张。

2.2 肺部感染肺炎是老年患者发生肺不张的首位原因［2］。肺部感染致肺泡渗出，分泌物增多，阻塞肺泡，导致肺不张。本组11例长期卧床，咳嗽反射弱或消失、抵抗力差，并发肺部感染。

2.3 气道管理因素气管切开后气流直接进入气管，使呼吸道水分蒸发较正常平静状态下明显增多，导致呼吸道分泌物黏稠，排出困难，如不及时湿化或湿化不足，易形成痰痂堵塞气道、支气管，致肺不张［3］。吸痰时吸引压力＞400mmHg，使肺内压降低，肺泡向内塌陷，易致肺不张。

3 护理

3.1 病情观察心电监护，监测及记录患者的呼吸、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率、血压［4］；每日进行血气分析及定期血生化检查，根据检验结果调整氧流量及水、电解质的补充量，维持机体水、电解质平衡；观察气道分泌物黏稠度、性状、量，每周送检痰培养标本，及时了解肺部感染的细菌源。

3.2 控制肺部感染病室保持空气新鲜，定时开窗通风，每日紫外线消毒2次；根据痰培养结果，及时按医嘱使用敏感抗生素。本组7例予泰能针500mg、q8h静脉滴注，4例予特治星针4.5g、q 8h静脉滴注，用药5～7d，感染症状缓解。

3.3 保持呼吸道通畅

3.3.1 膨肺护理本组8例使用呼吸机，采用吸痰后正压通气，即在原正压基础上增加5cmH2O，持续2min，促进肺复张，分别在1～3周后肺不张影像消失。3例气管切开非机械通气患者，每次吸痰后用人工呼吸皮囊加压通气1～2min，1周后肺不张影像消失。

3.3.2 翻身拍背气管切开患者发生肺不张后，加强翻身拍背，健侧卧位与平卧位交替，每次拍背双侧轮流，以患侧为重点。用呼吸机辅助呼吸的患者，每2h翻身拍背，每次5～10min，拍背时呼吸机管道妥善固定，避免管道脱出，加重低氧。非呼吸机辅助呼吸的患者，白天每小时翻身拍背1次，夜间每2h1次，每次10min，拍背过程注意呼吸、心率、SpO2的变化。

3.3.3 吸痰实施按需吸痰，吸痰前，监测患者SpO2、心率，肺部听诊，评估口唇颜色，调节氧流量至10L／min，持续1～2min；吸痰时，以侧卧位、患侧在上为佳，利于痰液流入支气管而易于吸引；用间歇吸引法，负压100～120mmHg，当吸引负压上升至200mmHg时，放松吸痰管闭孔，使压力下调至需要的负压水平，每次吸引时间不超过15s。本组10例用上述吸痰法，效果好；1例急性脊髓炎患者效果差，请呼吸科予床边纤维支气管镜下吸痰2次，SpO2上升至95%以上。

3.3.4 气道湿化非机械通气的气管切开患者，采用微泵持续湿化＋定时湿化相结合，每日湿化液用量150～250ml，微泵持续注入湿化液以6～12ml／h的速度进行（将50ml注射器用延长管连接输液管，输液管直接插入一次性吸氧管内壁，湿化液随氧气滴入呼吸道），定时湿化每2h1次，每次3～5ml。机械通气患者采用呼吸机湿化＋定时湿化，保持湿化罐温度在36～37°C，使呼吸机气流达到充分湿化。每班评估痰液黏稠度，及时调整湿化量。

3.4 吸氧充分氧疗是治疗肺不张的有效措施。使用呼吸机辅助呼吸的患者，予60%～80%的氧浓度；未使用呼吸机的患者，予气管切开处吸氧，氧流量调至6～8L／min。本组11例发生肺不张后血氧饱和度在82%～93%，在调节氧流量基础上，6h内血氧饱和度达95%以上7例，24h内恢复95%以上3例，另外1例在纤维支气管镜下吸痰后恢复95%以上。

3.5 呼吸功能训练包括有效咳嗽和呼吸肌训练［5］。鼓励患者作呼吸肌力量训练，患者取平卧位，护士将手按压在上腹部或下胸部的两侧，患者呼气时用手加压，吸气时，鼓励患者对抗压力进行吸气，2～3次／d，每次20下。教会患者作深呼吸，要求吸气与呼气的时间基本相等，2～3次／d，每次20～30下。指导有效咳嗽，在深呼吸2～3次后，屏气数秒，再用力咳嗽，每日训练3次，每次10下，以提高自身排痰能力。