颅脑外伤术后偏瘫患者的早期康复护理

2012-04-09范燕娜王冬梅石卫青朱家凌

护理与康复 2012年2期

范燕娜，王冬梅，石卫青，姜宁，朱家凌

（1.中国人民解放军第三○七医院，北京 100071；2.上海市长征医院，上海 200003）

颅脑外伤患者术后，由于脑挫裂伤、血肿、手术创伤、脑水肿等原因，使脑组织受到损伤，引起患者肢体不同程度的运动障碍，严重影响其生活质量，而早期系统的康复护理，可以促进肢体功能的恢复。笔者对颅脑外伤术后偏瘫患者的早期康复护理进展作－综述。

1 颅脑外伤术后偏瘫早期康复的机制和意义

现代康复理论认为脑外伤后中枢神经系统在功能上具有重新组织的能力或可塑性，早期康复治疗可加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿。功能代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练［1，2］，众多研究资料表明，得到正规、系统康复治疗的颅脑损伤患者，其功能恢复程度要显著高于未经康复治疗的患者［3－5］。通过反复、特定的康复训练，可使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区功能的脑区部分代偿；通常经突触功能的调整和神经递质等机制实现脑功能重组［6］。

2 早期康复护理时机的选择

早期康复护理介入的时间尚无统一定论，相关文献表明［7，8］，脑功能恢复在脑损伤发生后3个月最快，因此康复训练应尽早开始。国外有学者提出［9］，康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好。王耀辉与徐德保［10］认为，48～72h内没有神经系统进一步损害的征象，则病情进入稳定期，患者意识清楚、生命体征平稳即可进行康复介入，2周内可行坐位训练，3周内可行立位训练。李鲜［11］认为脑外伤患者最佳的康复时机是在患者病情稳定、生命体征平稳（即伤后48～72h，没有神经系统进一步损伤的征象），并确认骨关节愈合情况良好时，即可进行康复训练，以预防并发症及继发损害，争取功能得到最大限度的恢复。

3 早期康复护理内容

3.1 体位护理体位护理的康复术语为“良肢位摆放”，近年来国内外康复医学的发展证明，体位摆放关系到康复预后的成败，早期良肢位的摆放已逐渐被大家所重视。一般入院后生命体征平稳、神经学症状不再发展后48h开始介入［12］。偏瘫患者常用的体位有患侧卧位、仰卧位、健侧卧位、坐位，要求每隔2h（白天）或3h（夜间）变换体位，最好不超过3h，尽量多用患侧卧位，减少仰卧位，并提倡早期由卧位－坐位过渡［13］。

3.1.1 仰卧位用枕垫支撑头部，患侧肩胛后部垫枕，使肩关节呈外展位，上肢伸展，前臂伸直旋后，软瘫阶段手心向上平放在床上，如有痉挛手心向下平放在床上，预防手指屈肌腱挛缩，患侧臀部、髋部、膝部垫枕，使骨盆前倾，防止患肢外旋外展，踝关节保持90°。这种体位易引起颈紧张性反射和迷路反射，异常反射活动增强，能加重颅脑损伤患者痉挛模式形成，应尽量少用［14］，所以要尽量缩短仰卧位的时间，一般每次1h［13］。

3.1.2 患侧卧位患侧卧位是最重要的体位，可以减轻患侧躯体痉挛，使瘫侧关节、韧带受到一定压力，促进本体感觉的输入，有利于功能恢复，同时利于健肢自由活动［15］。背部垫软枕，60～80°倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息，患手放于枕边，健手置于胸前或身上，下肢健侧屈曲、患侧伸直或屈曲状，两下肢间垫软枕［16］。

3.1.3 健侧卧位头下垫枕，躯干略前倾，偏瘫侧肩关节向前平伸，上肢外展放枕上和躯干呈90～100°，下肢膝关节、臀部、髋关节略弯曲，腿足下放枕头，背后放一枕头，健侧上肢可随意摆放。健侧卧位有利于患侧的血液循环，能防止患侧上肢屈肌、下肢伸肌痉挛，预防患肢水肿［13］。

3.1.4 半卧位由于半卧位时屈颈程度较大，易引起紧张性反射，导致上肢屈肌、下肢伸肌的易化，同时髋关节处于外旋位，促进足内翻形成，因此偏瘫患者不宜采用此体位。

3.2 肢体康复锻炼

3.2.1 按摩与被动运动患者生命体征稳定时对肢体行安抚性按摩、揉搓、拍打等感觉刺激。按摩由远心端至近心端，手法先轻后重、由慢到快，必要时蘸50%红花酒精按摩背部、髋部、骶尾部，一般间隔6h按摩1次，每次10min，每日3次。同时配合被动运动，原则是由上到下、由近到远，左右两侧顺序地做上肢、下肢各关节的被动运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩，但注意动作要轻揉、缓慢，避免发生骨折等损伤，每日3～4次，每次各关节活动5～6下［17］，每次20～30min。

3.2.2 主动运动患者意识清楚、生命体征平稳后，即可进行床上主动运动，每日2～3次，每次20～30min，主要训练方法有Bobath握手、桥式运动、床上移行翻身、起坐运动等［13］，主动运动时要遵循动静结合、循序渐进的原则［18］。

3.2.2.1 Bobath握手［19］帮助患者将患手五指分开，健手拇指置于患手拇指下，余4指相对且交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健肢带动患肢上举，在30°、60°、90°、120°时要求患者保持5～10s，手不要晃动，不要憋气或过分用力。

3.2.2.2 桥式运动患者平卧于床上，双手平放于身体两侧，双足抵于床面，护理人员压住其双膝关节，嘱患者尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量并拢。做此运动时，臀部抬高的高度以患者最大能力为限，嘱患者不要过分用力、憋气，保持平静呼吸，时间可从5s开始，渐至1～2 min。此训练对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义，可防止甩臀、拖足等不良步态的发生［16］。

3.2.2.3 床上移行教会患者以健手为着力点，握紧床头栏杆，双足抵于床面，如桥式运动状，臀部抬离床面时顺势往上方或下方做移动，即可自行完成床上的移动［16］。

3.2.3 坐位与坐起训练颅脑外伤患者在疾病恢复期约4周进行这项练习［20］。当患肢肌力达到Ⅲ～ Ⅳ级时可取坐位，使躯干平稳以适应下床活动，开始抬高床头30°，以后逐渐增加床头抬高的度数，正确的坐姿是患者获得良好刺激的前提，除了头和躯干直立以外，两足必须平放在治疗床上。当坐位能持续30min时缓慢进行躯干俯仰、侧屈运动，配合上肢以锻炼坐位的平衡功能。

3.2.4 立位及步行训练当患者能自行坐稳时，可行立位平衡训练，开始站立宜用电动起立床，逐渐增加站立时间和角度，同时观察面色、呼吸、心率的变化。当下肢肌力达Ⅳ级以上时方可训练行走，初始步行可在平行杠内进行迈步训练，护士和家属搀扶或给予适当的支撑物，练习站直、稳、久，然后撇开支撑物移动身体，再过渡到辅助下行走、扶拐行走，直至独立行走。每日训练1～2次，每次40min，每周持续5d［21］。

3.3 日常生活活动能力（ADL）训练

3.3.1 洗脸、洗手及进食训练可用健手洗手、洗脸，洗健手时可借助患手被动搓洗，进食时根据上肢功能情况选择适当的碗、筷子、吸管等，将必需品放在便于取用的位置。帮助患者用健手将食物放入患手中，再由患手将食物放入口中，训练患手功能［22］。有吞咽困难时，指导患者进行口腔操，具体方法：让患者做张口、闭口、伸舌动作，给予咽部冷刺激和做空吞咽动作，一般是饭前进行，每日进行3次，每次20min。进食量从3～5ml开始，逐渐增加到一汤匙，选择有适当粘性、不易松散的食物［14］。

3.3.2 穿脱衣训练穿上衣时，先将患手伸入袖内，健手将衣服拉至肩上、再转到身后拉过衣服，健手再伸入袖内，系上扣子。脱衣时先脱出健肢，后脱出患肢。衣裤宜宽松，扣子要大或用按扣，裤带可选用松紧带［23］。每日训练1次。

3.3.3 整洁及整容训练根据患者残疾情况，进行洗漱、梳头、如厕、入浴等个人卫生活动自理训练。首先训练患者健手代替患手操作，继之训练患手操作、健手辅助，或只用患手操作。每日训练1～2次。

3.3.4 床边转移训练在ADL训练项目中以移动能力训练最为重要，教会患者利用残存的功能，借助工具学会从床移到轮椅，再从轮椅移动到厕所的技巧和方法［24］，以扩大活动范围，提高生活自理能力［25、26］。

3.3.4.1 床－椅子的转移训练患者坐在床边，双脚着地，将椅子放在健侧，用健手扶住椅子扶手，身体略向前倾，用健侧上肢支撑身体站起，重心落在健脚上，以健腿为轴，向健侧转动身体，将臀部对准椅面，缓慢坐下［14］。每日训练2次，每次训练5min。

3.3.4.2 轮椅－床的转移训练从轮椅移动到床时，先将轮椅斜靠床边，刹住闸，移开脚踏板。患者身体重心前移，健手扶住轮椅扶手站起，健腿向前迈出一步，以健腿为轴，身体向健侧旋转，用健手支撑床面，将臀部对准床面，缓慢坐下［14］。每日训练2次，每次5min。

4 结语

颅脑外伤术后偏瘫患者的康复护理是一个长期、系统、连续的过程，早期康复护理在整个康复中起着决定性的作用，可促进脑细胞重组和功能代偿。护士和患者及家属必须密切配合，从生活、功能锻炼各方面给予耐心指导和精心照顾，使瘫痪肢体功能得到最大程度的恢复，提高日常生活活动能力，改善患者生活质量，同时亦减少社会及家庭的负担。

［1］朱镛连.神经康复学［M］.北京：人民军医出版社，2001：1－14.

［2］江基尧，于明昆，朱城.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2001，17（3）：187－188.

［3］朱虹.重型颅脑损伤患者早期康复护理的效果观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（15）：1886－1887.

［4］章泾平，孙玉.早期护理干预对重型颅脑损伤患者功能康复的影响［J］.临床护理杂志，2007，6（5）：8－10.

［5］周文珏.脑外伤患者的康复护理［J］.河南外科学杂志，2009，13（3）：120.

［6］朱镛连.脑的可塑性与神经康复［J］.中华神经科杂志，2005，38（9）：591－592.

［7］贾敬俊，孙建，韩建兰，等.不同时期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响［J］.中国实用护理杂志，2006，22（5）：22－24.

［8］黄友陆.早期护理干预对重型颅脑损伤患者功能康复的效果观察［J］.医学理论与实践，2008，21（7）：836－837.

［9］Langhorne P，Stott D，Knight A，et al.Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke：apilot randomised trial［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29（4）：352－360.

［10］王耀辉，徐德保.实用专科护士丛书（神经内科、神经外科分册）［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2004：163—164.

［11］李鲜.脑外伤后早期康复护理时机的选择［J］.护理研究，2008，22（11）：2881.

［12］韩丹，何少雯.良肢位在偏瘫患者康复中的作用［J］.福州总医院学报，2009，16（1）：85.

［13］董静，陶志芳，蔡桂兰.脑卒中偏瘫患者早期的康复护理［J］.护理与康复，2006，5（5）：367－368.

［14］程金贵.颅脑损伤的康复护理［J］.安徽医学，2008，29（5）：512－513.

［15］倪朝民.脑血管病的临床康复［M］.合肥：安徽大学出版社，1998：215.

［16］张淑英.颅脑损伤患者早期康复训练的护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：67－68.

［17］常杏萍，赵素琴.重型颅脑损伤病人肢体的康复护理研究［J］.护理研究，2005，19（8）：1638.

［18］王爱女.护理干预对脑卒中后偏瘫病人日常生活自理能力的影响［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（7）：957—958.

［19］蒋冬梅.病人健康教育指导［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2000：299－302.

［20］朱晶.早期康复护理训练对重度颅脑外伤偏瘫患者肢体运动功能康复的影响［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（2）：187－188.

［21］蒋妙华，温得树.早期康复训练对卒中单元脑梗死患者的影响［J］.护理学杂志，2006，21（13）：62－63.