脊柱侧弯胸腔镜下前路矫形术8例的护理

2012-04-09翁琴婷楼敏燕金立丹

护理与康复 2012年2期

翁琴婷，楼敏燕，金立丹

（绍兴第二医院，浙江绍兴 321000）

脊柱侧弯是青少年的多发病，发病率约1% ，不但影响美观，也给患者心理健康造成危害，而且严重影响患者的心肺功能，甚至导致截瘫，目前最好的治疗方法是早期手术。随着微创外科技术和光学影像技术的发展，电视胸腔镜手术（videoassisted thoracopic surgery，VATS）已应用于脊柱外科领域，具有减少创伤、减轻术后疼痛、减轻肩胛骨功能障碍和缩短住院日等优点，并可避免传统开胸大切口手术带来的潜在危险性［1］。2008年6月至2010年2月，本院骨科对8例脊柱侧弯患者实施电视胸腔镜下前路矫形术，疗效满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，均为女性，年龄11～18岁，平均（14.5±1.50）岁；诊断为特发性脊柱侧弯，存在不同程度的“剃刀背”畸形；X线检查显示Cobb角平均45°；胸椎右侧弯2例、左侧弯6例。

1.2 手术方法在电视胸腔镜下行前路松解术加矫形术，采用气管插管全身麻醉，术中选择性单肺通气，术侧肺叶压缩塌陷，手术体位为凸侧在上的全侧卧位。先在腋中线或腋后线上第6肋间隙做1个直径3cm的锁孔，插入胸腔镜镜头，再在腋前线或腋中线做3～4个锁孔，用电刀切开纤维环，使用髓核钳、刮匙等去除椎间盘组织及上下终板，完成切除椎间组织后，取髂骨或肋骨植入椎间隙，椎体侧方置入螺钉，最后置入连接棒并压紧，手术完毕后通过最下面的入口放置胸腔引流管［2］。

1.3 结果本组手术时间平均5h；术后X线检查显示Cobb角平均为15°，平均身高增加2.5cm；术后随访6～30月，无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理脊柱侧弯体形缺陷，使患者长期处于自卑、忧郁状态。因此，护士与患者多沟通，热情、亲切地向患者介绍住院环境、医护人员、病友及疾病相关知识，使其尽快消除陌生感、孤独感；实施治疗与护理时，给予屏风或布帘遮挡，避免暴露身体缺陷，增加其对医护人员的信任感。

2.1.2 术前训练

2.1.2.1 唤醒试验唤醒试验是在麻醉下避免发生截瘫的最重要试验方法［3］。向患者解释并指导唤醒试验的方法，先让患者握拳，如术中能这样做，说明患者已能唤醒；然后再让患者活动其双脚及双脚趾，如术中能这样做，说明双下肢均能活动，表明脊髓未受损伤，可立即加深麻醉，使患者迅速入睡，直至手术结束。

2.1.2.2 呼吸训练重度脊柱侧弯患者胸廓严重畸形，对心肺功能均有影响，表现为严重限制性通气功能障碍［4］。术前进行肺功能测定，初步评估患者能否耐受单侧肺通气，并指导其进行肺功能锻炼，方法：入院后即开始作扩胸运动2次／d，15～20min／次，扩胸时两肩要尽量往后伸；手术前1周走楼梯2次／d，20min／次；吹气球3次／d，15min／次；吸气呼气训练：患者平卧，全身放松，护士将双手掌放置于距患者胸壁1cm处，要求患者吸气扩胸尽量触及护士双手掌心，呼气时口唇缩成鱼口状或形似吹口哨状，并用双手挤压前胸部和腹部，以抬高膈肌，帮助呼出残气，3～5次／d，10～15min／次；有效咳嗽训练：患者先缓慢吸气，同时上身前倾，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，1次呼气后连续咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，再缓慢吸气或平静呼吸片刻，再次咳嗽，一般咳嗽训练控制在5min以内，避免餐后或饮水后进行，以免反流。本组患者训练后能耐受全麻手术，无1例发生呼吸功能不全。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理患者术后返回病房，将其搬上床时动作一致，使患者脊柱保持水平位，避免脊柱屈曲扭转；术后3d内以平卧为主，平卧2h后侧卧1h，予轴线翻身，床上横置宽70cm、长140cm的浴巾，2位护士在左右侧各抓住浴巾边，向同一方向抬移，用滚动式方法翻向切口侧30～40°，不宜超过45°，以免引流管反折受压，翻身后可抬高床头30～40°，既保持手术部位脊柱不弯曲又利于充分引流；引流管拔出后，可交替向两边侧卧30～40°。本组无1例发生压疮，切口均Ⅰ期愈合。

2.2.2 呼吸道管理全麻术后易出现喉头水肿、气管分泌物增多，患者因咽喉肿痛及切口痛不敢咳嗽，以致痰多而影响呼吸。因此，每15～30min巡视1次，严密观察呼吸变化；指导患者每2～3h进行1次深呼吸；定时拍背及雾化吸入，协助有效咳痰，保持呼吸道通畅。本组患者无肺部感染发生，肺膨胀良好。

2.2.3 脊髓及神经功能的监测与护理患者全麻清醒后，立即检查患者双下肢感觉、运动的状况，并与术前比较，发现双下肢麻木和运动障碍等异常症状，警惕反应性脊髓水肿，立即报告医生处理，按医嘱用脱水剂及糖皮质激素；如患者双下肢皮肤温度不同，则需考虑交感神经损伤的可能，告知患者不必紧张，4～6个月后可恢复正常；胸腔镜下手术操作，放置的坚硬套管有时挤压肋间神经，肋骨头处电刀的使用也易损伤肋间神经，术后患者可能出现肋间神经痛，体位改变时加剧［2］，按医嘱口服止痛剂、安置合适体位可缓解。本组1例出现肋间神经痛，经对症处理后疼痛缓解，4周后疼痛消失。

2.2.4 胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流装置妥善置于床旁，保持引流装置密闭；观察引流液的颜色、量与性状；更换引流瓶时，严格无菌操作；轴性翻身时，注意勿牵拉引流管，防止引流管脱出产生气胸，尽量采取引流管在下方的侧卧位；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽；每1～2h从近端向远端挤压引流管，以利排出胸腔积液；如24h引流液量＜50ml可试夹管，经24h观察无异常情况可予拔管，一般在术后48～72h拔管。本组无1例堵管，平均引流量325ml，平均放置时间1.8d。

2.2.5 胃肠道管理全麻术后、脊柱侧弯矫正、应用止痛泵、活动减少、疼痛使吞气量增加、钾离子丢失等均可引起腹胀，本组2例出现腹胀，给予双侧足三里穴用新斯的明封闭、按摩腹部、合理进食后腹胀缓解；5例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，给患者平卧、头偏向一侧，给予甲氧氯普胺止吐治疗，减慢镇痛泵的速度，症状好转；肠道排气后嘱患者少量饮水、进流质，3d后恢复普食，进高蛋白、高纤维、多维生素食物，以利于术后康复。

2.2.6 术后早期康复护理呼吸功能康复训练同术前。脊柱功能康复训练：根据脊柱的稳定性进行功能训炼，术后24h开始，每隔2～4h帮助患者翻身1次；鼓励患者挺胸、屈髋屈膝、挺腰，每天3～4次，每次10～15下；术后1周开始腰背肌锻炼（三点式或五点式），每天3～4次，每次10～15下。四肢功能康复训练：术后24h开始，上肢做肩外展、上举摸头、后展、伸屈肘关节及腕关节、手指握力训练；下肢行直腿抬高，伸屈髋、膝、踝关节，每天3～4次，每次10～15下，每次持续10～15s，逐渐加大运动量。