腹腔镜下脾切除术联合断流术11例的围手术期护理

2012-04-09郑春燕陶琪霞陆牡丹董桂灵桂慧娟

护理与康复 2012年2期

郑春燕，陶琪霞，陆牡丹，董桂灵，桂慧娟

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

肝硬化失代偿期常并发脾功能亢进，脾切除是理想的治疗方法之一。随着腹腔镜操作技术的发展，完全腹腔镜下脾切除术联合断流术与开放手术相比，具有手术创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复快的优点。2009年7月至2010年7月，本院普外科对11例肝硬化门脉高压出血患者行完全腹腔镜下脾切除术联合断流术，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组11例，男9例，女2例；年龄26～76岁，平均51.8岁；乙型肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化1例；B超检查显示门静脉主干平均内径1.36cm，脾脏大小平均15.31cm×5.24cm；按国际肝功能 Child分级［1］，A 级9例，B级2例。

1.2 结果手术时间2.5～4.2h，平均3.3h，出血量200～600ml，其中4例输血400ml。术后并发腹腔出血2例、胸腔积液2例、应激性溃疡1例，均及时予对症治疗。11例术后随访7～19月，平均11.5月，患者腹胀、纳差、乏力等症状明显改善，血白细胞、血红蛋白及血小板检查恢复至正常参考值。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理门脉高压症患者并发上消化道出血，出血量大，患者及家属渴望得到积极、有效的治疗，但对手术方法、手术疗效缺乏了解，存在焦虑、恐惧等情绪。护士与患者及家属多沟通，从腹腔镜手术的微创优势着手，介绍腹腔镜操作的基本知识，以消除患者思想顾虑和恐惧心理。

2.1.2 术前准备改善全身营养状况，保护肝脏功能，防止腹内压增高等诱发出血的因素发生；皮肤准备：术前1d清洗腹部，脐孔用石蜡油棉球润滑清洗孔内脏物，再用75%乙醇棉签擦拭数次；术晨置入胃管时，先将胃管放在温水内浸泡（以达到软化的作用），让患者口服30ml石蜡油，插入时胃管涂以石蜡油，动作轻巧，防止诱发急性消化道出血。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理本组均实施全麻加连续硬膜外麻醉，术后予去枕平卧位，心电监护，观察生命体征、意识、皮肤黏膜的情况；术后3d每天监测血常规、电解质及肝肾功能的变化，保持水、电解质平衡；做好患者和家属的安慰工作，减轻焦虑和恐惧等不良情绪的刺激。

2.2.2 引流管护理

2.2.2.1 胃管胃管的有效引流可保证离断血管的胃处于持续低压状态，防止吻合口破裂出血。妥善固定胃管，通常用3M胶布“工”字形固定于鼻部［2］，定时检查记录胃管深度；保持低负压状态，负压为2～3kPa（一般负压状态为8kPa），并保持有效引流；严密观察并记录引流液的量、颜色、性状，第1天引流液通常为血性液体，量约100～300ml，如胃管无液体引出，不可用灌洗器高压冲洗抽吸，防止吻合口破裂出血，应与主管医生一起用10～20ml等渗盐水低压冲洗并缓慢回抽，防止胃管引流不畅使胃内压增高而影响吻合口愈合；胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘘［3］。本组患者肠蠕动均在术后2～3d恢复，拔除胃管。

2.2.2.2 腹腔引流管腹腔引流管包括脾窝引流管、膈下引流管，该2根引流管引流能显示腹腔内有无出血情况。做好腹腔引流管管理，导管要有标识，妥善固定，保持引流通畅；严密观察引流液的量、颜色、性状；腔腹引流管引流液通常为血性液体，术后24h引流量一般为50～100ml。本组术后4～5d引流液明显减少，拔除腹腔引流管。

2.2.3 早期并发症的观察与护理

2.2.3.1 腹腔出血肝硬化患者脾功能亢进，血小板减少，凝血机制障碍；脾切除后血小板数逐渐升高并超过正常值，容易形成血栓，故术后不常规使用止血药，患者易并发出血；腹腔镜下脾切除联合断流术术中行血管吻合，腹压突然升高、血压过高可引起血管吻合口出血，进而出现腹腔内出血。术后24h内是出血的高峰期，尽可能将血压控制在90～110／60～75mmHg范围内；帮助患者活动时用力不可过猛，以防吻合口破裂出血；密切观察生命体征变化及腹腔引流管的引流量，当患者一次性出血量达到500ml时，会出现烦躁不安、大汗、心率增快、面色苍白等，出血量＞1000ml时则出现血压下降、尿少等休克症状［4］，当腹腔引流管引流出的血性液超过100ml／h时，说明出血速度快，及时报告医生给予积极止血治疗，必要时再次手术治疗。本组术后并发腹腔出血2例，其中1例术后3h内腹腔引流管引流液呈鲜红色，出血量达100ml／h，测血压80～90／50～60mmHg、心率115～135次／min，皮肤湿冷，尿量偏少，考虑患者凝血机制障碍，即予输注冷沉淀凝血因子、凝血酶原复合物，使用生长抑素抑制消化液分泌，同时予新鲜全血扩容，术后6～8h生命体征平稳，腹腔引流管的引流量渐趋减少；另1例术后4h腹腔引流管引出血性液约200ml，术后第5小时腹腔引流管突然引流出血性液约300ml，心率130次／min，血压85／50mmHg，考虑有活动性出血的可能，经止血、补液治疗后，患者生命体征趋于稳定。

2.2.3.2 胸腔积液胸腔积液原因为手术牵拉刺激、术中切断膈肌周围的淋巴管、膈肌损伤、膈下脓肿、低蛋白血症，临床表现为术后3～8d出现发热，胸部X线摄片见胸腔积液。本组2例胸腔积液，1例胸腔积液量较少，经对症、支持治疗后自行吸收；1例胸腔积液量较多，伴持续高热，体温38.0～39.5°C，予B超引导下在胸腔放置深静脉导管定时引流积液，同时行支持和抗炎治疗，术后5d恢复正常。

2.2.3.3 应激性溃疡本组1例患者分别在术后第3天、第6天、第11天出现上腹部隐痛、食欲减退、恶心、呕血等胃肠道症状，每次呕血约100～300ml，呕血时伴有大汗、面色苍白、皮肤湿冷、心率增快、血压下降，经胃镜检查诊断应激性溃疡伴出血。患者呕血时及时清理呕吐物，注意保持呼吸道通畅，避免发生误吸；保持静脉输液通畅，按医嘱输注冷沉淀凝血因子及使用生长抑素、金奥康、硫糖铝，经治疗及护理，6周后胃镜复查溃疡明显缩小。

2.3 出院指导尽量避免腹内压增高的因素；为防止便秘，平时喝蜂蜜水软化粪便，进含B族维生素的食物，必要时遵医嘱服用缓泻剂，保持排便间隔时间不超过2d［5］；进食优质蛋白、高热量、含丰富维生素的饮食，少量多餐，避免进粗糙、干硬以及油炸、辛辣食物，饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血；保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、忧郁等不良情绪，注意劳逸结合，避免劳累和过度活动。