慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者无创通气时依从性差的原因和对策

徐 华，钱彩华，嵇利芳

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

无创通气是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，保留患者上气道的防御功能、说话和吞咽功能［1］。临床治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）有时需用无创通气，但由于无创通气需要患者自主呼吸触发辅助通气，治疗过程中会出现许多弊端，导致患者不接受治疗或不能有效配合。2009年1月至2010年12月，本院呼吸内科对185例COPD合并呼吸衰竭患者采用无创通气，患者依从性较差，现将依从性差的原因和护理报告如下。

1 临床资料

本组185例，均符合COPD诊断标准和存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg），男147例，女38例；年龄55～82岁；文化程度：小学及以下142例，中学38例，大专及以上5例；有医保86例，无医保99例。

2 依从性差的原因分析

2.1 患者治疗信心不足 患者长期患病，症状反复发作并加重，生活质量下降，产生悲观情绪，且对无创通气的目的、效果认知不足，因此对治疗缺乏信心，拒绝治疗。

2.2 无创通气影响患者的舒适度 无创通气时，由于呼吸机管道的影响，患者不能随意变换体位，增加了不适感；使用面罩，限制了语言交流，影响护患之间沟通，且面部有压迫感，增加了患者的紧张情绪；由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现，入睡后因上气道阻塞而憋醒，因而影响患者睡眠。本组185例患者在无创通气过程均表示有不舒适感。

2.3 经济压力 COPD是慢性疾病，常反复住院，进行无创通气治疗，加重了患者经济负担。本组无医保患者99例，昂贵的医疗费用使部分患者放弃无创通气治疗。

2.4 患者对使用呼吸机不适应 呼吸机报警及呼吸机设置的模式或参数设置不当，会降低患者的依从性［2］。本组患者因人机对抗或不能耐受过高的吸气压，拒绝使用呼吸机。

3 对 策

3.1 多方式的知识宣教 针对患者年龄大、文化程度低等特点，进行多方式的知识宣教，如采用挂图或录像进行讲解，演示和练习相结合，使患者理解无创通气治疗的必要性及配合要求，同时对患者进行心理指导以减轻心理压力，坚定治疗信心，积极配合使用呼吸机。

3.2 舒适护理

3.2.1 体位护理 根据患者情况，选择侧卧位、平卧位，及时协助患者更换体位，每1～2h翻身1次，翻身前先理顺呼吸机的管道，翻身时避免管道摆动及牵拉，并询问患者是否舒适；经常协助患者活动肢体以减轻不适感；保持床单干燥整洁，使患者舒适。

3.2.2 面部皮肤护理 根据患者脸型和自主呼吸方式选择合适的鼻罩或面罩，固定鼻面罩的丝带松紧度合适，以面罩不漏气、患者无明显压迫感为宜；定时放松面罩，根据病情可每隔4～8h停机0.5h［3］，取下面罩以缓解对面部的压迫，同时按摩皮肤，避免鼻梁部、鼻翼两侧及下颔部皮肤长时间受压；在面罩压迫部位垫鼻梁垫［4］，减轻对皮肤的压力。

3.2.3 提高患者睡眠质量 营造良好的病房环境，保持病房整洁、安静、温湿度适宜；患者睡眠时，指导其保持头、颈、肩在同一平面上，使气道通畅，防止颈部下垂致呼吸道受压狭窄而造成上气道阻塞；医护人员要做到讲话轻、走路轻、开门关门轻、操作轻；夜间将灯光控制在患者能接受的亮度。

3.2.4 指导沟通方式 由于患者语言功能受限制，因此，指导患者与医务人员交流的方法，如以击掌、打手势、点头、摇头等表达不适或需要，也可用写字板方式进行交流；仔细观察患者的表情、手势等非语言表达的信息，及时满足患者的需求。

3.3 争取社会及家庭支持 告知家属无创通气治疗对患者康复的重要性，可缩短治疗时间，减轻相应的医疗费用；提醒家属不在患者面前提及医疗费用；依据患者的经济条件，医生制定有效但费用较为低廉的治疗方案；对于经济特别困难的患者可由医疗组长向医教科申请，减免部分费用，使患者消除顾虑，安心配合治疗。

3.4 使用呼吸机过程中加强观察及护理 根据患者的呼吸、脉搏、指端氧饱和度、血气分析结果选择合适的通气模式，通气参数设定从较低压力水平开始，逐渐增加压力，使患者有逐步适应的过程；合理设置呼吸机、监护仪报警上下限，避免对患者造成不良刺激［5］；加强夜间巡视，注意观察患者是否有张口呼吸、面罩松动而造成呼吸机管道漏气现象，及时嘱其闭口并用鼻呼吸；观察生命体征、指端氧饱和度、动脉血气分析、意识变化，及时调整参数设置。

［1］俞森洋.现代机械通气的理论和实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000：570.

［2］储雅琴.无创呼吸机依从性的影响因素及护理对策［J］.齐鲁护理杂志，2010，6（25）：78－79.

［3］王芳.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭应用BIPAP呼吸机的护理［J］.淮海医药，2005，23（6）：495－496.

［4］徐金静，王艳，杨爱春.BIPAP呼吸机治疗COPD致呼吸衰竭的护理［J］.临床护理杂志，2004，3（4）：13－14

［5］解冬云.舒适护理在无创机械通气治疗呼吸衰竭中的应用［J］.中国现代护理杂志，2010，16（1）：61－62