中药保留灌肠的护理研究

2012-04-09温晓燕孟繁洁周倩妹

护理实践与研究 2012年23期

温晓燕孟繁洁周倩妹

中药保留灌肠是常用中医护理技术之一，在临床上被广泛应用于内外妇儿等多学科并取得较好效果。近年来，随着技术的改良，临床应用的广泛，特别是针对不同疾病的灌肠组方的总结和推广，人们对其研究也上升到新的水平。本综述旨在总结该技术的操作要点、临床相关病症的具体应用及其灌肠组方，为进一步应用和研究提供参考和借鉴。

1 中药保留灌肠的操作技术研究

中药保留灌肠要取得预期的效果，对其技术的研究非常重要，主要涉及插管的深度、灌肠液的温度、量及速度和肛管、体位、时间的选择等多个方面。

1.1 插管的深度传统的大量不保留灌肠肛管插入深度为7～10 cm，当保留灌肠插管深度为10～15 cm时，可直接刺激直肠产生便意，故保留时间短。人们为了提高中药保留灌肠的治疗效果，对其插入的深度结合疾病做了更深入的研究，如蒲继红［1］认为，慢性肾衰、慢性盆腔炎和溃疡性结肠炎的灌肠深度以30 cm为宜，也可以是25～30 cm;孙二虎［2］认为，溃疡性结肠炎的插管深度为45 cm;麻继臣等［3］认为，老年溃疡性结肠炎的插管深度要≥30 cm;王蕾等［4］认为，慢性盆腔炎的插管深度30 cm好于20 cm，20 cm好于15 cm。经临床观察，肛管插入30 cm时，肛管位于乙状结肠中段，可减少对直肠肛门的刺激，这不仅使患者感觉舒适无便意感，而且还能延长药液在肠内的保留时间，促进药物的吸收，增强疗效。

1.2 灌肠液的温度保留灌肠是通过温热刺激肠壁，使血管扩张而促进药物吸收，故灌肠液的温度过高或过低都会影响灌肠效果。一般情况下，灌肠液的温度为39～41℃，当灌肠液的温度在37～38℃时，患者自觉舒适［5］;对于溃疡性结肠炎的患者37～39℃效果较好［6］;针对不同患者体温的差异，以患者的直肠温度加1～2℃效果较好［7］。对于高热患儿，灌肠液的温度为20～25℃时能收到良好的效果［8］。

1.3 肛管的替换一般情况下灌肠都会选择肛管，但随着改良措施的增多，代替肛管的器材也越来越多，其中最常用的替换品是导尿管，因为导尿管表面光滑，插入时可降低对直肠和结肠黏膜的刺激，而且其两侧的开口使粪便不易堵塞导尿管;但也有其他的一些替换品，如用气管插管代替肛管，一次性双腔气囊尿管用于肠造瘘患者。对于婴幼儿较常用的有头皮针软管、吸痰管等，1岁以内的婴儿可用8号吸痰管，2～3岁的幼儿可用10号吸痰管［9］。

1.4 体位的选择中药保留灌肠的传统体位为左侧卧位，不抬高臀部。但该体位存在以下缺点:药液灌入量少，灌肠液易停留在直肠、结肠下端，来不及到达结肠上端就开始排便，便意时间早［10］。普遍认为，体位要根据患者病情和年龄需求进行选择，肛门括约肌松弛的患者宜采用膝胸卧位，但有高血压、脑中风和青光眼等病史的患者需慎重采用;慢性肾功能不全的患者可采用旋转体位，该体位有助于灌肠液充盈整个结肠，充分刺激肠壁，增强肠管的收缩和排空功能，达到清洁肠腔的效果;1～3岁小儿可采用俯卧位。灌肠后可抬高臀部10～20 cm，因抬高臀部可使药物进入乙状结肠，与肠黏膜有充分的接触时间，从而提高药物的生物利用度，增强治疗效果。

1.5 时间的选择一般情况下，为保证患者在保留灌肠后能绝对卧床休息，将保留灌肠时间安排在晚间睡觉前，可避免各种不利因素影响而过早出现便意［11］。但也有研究表明，7∶00～9∶00 灌肠效果好于 17∶00 ～19∶00［12］。因为在早上灌肠，灌肠前排便率较高，大肠的吸收功能也较强，故灌肠效果较好。

1.6 灌肠液的量与速度当灌肠液达到150～200 ml时，直肠内压力可达到7.3 kPa，直肠壁感受器强烈兴奋，通过神经反射产生便意，立即排便，达不到治疗效果［13］。研究表明，当灌肠液为100 ml时，能达到较好效果［14］。点滴式(40～80滴/min)保留灌肠法能收到较好效果［15］。

2 临床相关病症及用药研究

中药保留灌肠在临床上虽应用广泛，但在不同学科中，却有相对疗效较好的疾病，如在内科主要用于治疗肠梗阻和慢性肾功能衰竭的保守治疗。针对不同的疾病，灌肠组方也各不相同。

2.1 内科相关疾病及灌肠组方中药保留灌肠常用于内科消化系统、泌尿系统和传染性疾病的治疗。消化系统的疾病主要包括炎症性肠病(溃疡性结肠炎)、急性重症胰腺炎和恶性肠梗阻等;泌尿系统疾病主要是慢性肾功能衰竭、尿毒症和糖尿病肾病等;传染性疾病主要是病毒性肝炎等。肠梗阻灌肠的代表方是大承气汤;溃疡性结肠炎从浊毒论治较多见，其治疗以清热祛湿、解毒化瘀为主，常用药为白头翁、黄连、黄柏、黄芪、白及、三七等［16］;慢性肾功能衰竭灌肠方中主要为大黄、牡蛎、蒲公英、丹参、附子、黄芪等［17－19］;病毒性肝炎的常用灌肠药为大黄、茵陈、赤芍、丹参等。

上述组方中以大黄、丹参、附子、黄芪等用药较多。大黄具有泻下攻积、清热泻火、解毒、止血、活血祛癖之功。丹参能活血祛癖、凉血消痈、除烦安神。附子有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，因有毒，用时需慎重。黄芪可补气固表，利尿托毒，敛疮生肌。附子、黄芪与大黄配伍既可温阳补气，又可制大黄泻太过而损伤阳气之弊，体现扶正祛邪、寒热并用的治疗原则。此外，蒲公英清热解毒、利湿、凉血，以助大黄解毒泄浊，具有很好的抗菌消炎作用，还可抑制氮质产物的肠肝循环，增强大黄的泻下作用［20］。白头翁、黄岑、黄连、黄柏苦寒燥湿，可清肠中热毒;白及、三七粉可活血止血，消肿生肌。

2.2 外科相关疾病及灌肠组方中药灌肠在外科主要用于手术前灌肠和手术后胃肠功能的恢复。该法用于手术前的主要目的是预防和改善术后的一些症状，改善前列腺电切除术后膀胱的痉挛痛［21］，提高小儿先天性巨结肠术后的治疗效果［22］等。对术后胃肠功能恢复的研究，较多的为肠梗阻，而肠麻痹和肠胀气的则较少。中药灌肠治疗术后胃肠功能恢复的代表性组方为大承气汤，这与内科肠梗阻的代表方一致。

2.3 妇科相关疾病及灌肠组方中药灌肠常用于治疗妇科的急、慢性盆腔炎，妇科肿瘤，宫颈癌，输卵管阻塞，子宫内膜异位症等疾病。最常见的是急、慢性盆腔炎。急性盆腔炎的常用灌肠药由高到低依次为:败酱草、蒲公英、红藤、赤芍、丹参［23］。慢性盆腔炎最常用的前8味中药为:败酱草、蒲公英、红藤、三棱、紫花地丁、丹参、赤芍和莪术［24］。导致输卵管阻塞的原因各有不同，因而其治疗也各有不同。对其灌肠药物的统计需根据不同的原因而做出详细的统计，这需要做进一步的研究。子宫内膜异位症属中医血瘀为多，在临床上治疗以活血化瘀为主，药物的选择根据不同的病症和医家而各有不同，需要进一步分类研究。

败酱草清热解毒，散瘀消肿，为治疗妇科炎症之良品。红藤清热解毒，祛瘀止痛，有活血祛瘀、通络止痛之功。赤芍清肝火、除血分郁热、散瘀消斑，且有凉血止血，清散血分实热之功用。蒲公英有清热解毒，消痈散结，利湿通淋的作用。败酱草、蒲公英和红藤三者可清热解毒、消肿祛瘀。莪术破血行气，消积止痛，既善破血逐瘀，又擅行气止痛;三棱破血行气，消积止痛;三棱破血中之气滞，莪术通气分之血瘀。

2.4 儿科相关疾病及灌肠组方中药灌肠主要用于患儿的外感高热、腹泻和便秘等。对于外感高热的患儿，经统计分析，灌肠药主要为石膏、柴胡、葛根等，但因目前该类文章较少［25－28］，故选择用药时需慎重。统计已发表的治疗小儿腹泻的文献发现，常用主要灌肠药有黄岑、黄连、茯苓、葛根、白术和木香等。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，易感外邪;又因其为纯阳之体，外邪易入里化热，故多用石膏、柴胡、葛根等达邪外出。石膏解肌发汗，清热降火，生津止渴;柴胡宣畅气血，得清气药，散邪热。葛根善解肌退热，升阳止泻。腹泻的起因多以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱等。黄岑可清胃肠内蕴之湿热，凉血止泻，具有解肌清肠之功;黄芩、黄连善清肺胃大肠之湿热，调理气机;茯苓清热燥湿健脾;白术可燥湿利水，补气健脾止泻;木香行气止痛，加强化瘀散结之功，在清热燥湿健脾、凉血止血的基础上调理气机、除湿导滞，使脾胃运化复常，脏腑功能恢复。

3 临床有特效疾病的研究

中药保留灌肠在临床上应用最多的主要为慢性肾功能衰竭、慢性盆腔炎和溃疡性结肠炎，并已取得了良好的效果。

3.1 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄而致。其基本病机为气虚血瘀，浊毒内阻。针对浊毒内阻，不得下泄，后世医家遂将“洁净府”的治则应用到临床中，提出了中药灌肠特色疗法，力求通过中药灌肠通腑泻浊，促使毒邪从皮肤及肠道排出。对于外感邪毒导致慢性肾功能衰竭病情加重者，因少阴脉入肺中，肺与大肠相表里，通过中药灌肠，可给侵犯肾之膜原、血络之邪毒以出路，以延缓肾功能衰竭的进展。研究发现［17，18，29］，治疗本病的基本组方为生大黄、蒲公英、丹参、牡蛎等，其中阳虚比较明显者加附子。基本方的中药功效主要为清热活血，通腑泻浊，若阳虚明显者，则加益气温阳，上述治法完全符合慢性肾功能衰竭气虚血瘀、浊毒内阻的基本病机。此外，中药灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效主要表现在缓解症状、恢复肾功能、延长生命等方面［29］。

3.2 慢性盆腔炎其病灶主要在盆腔，多为湿热内阻、气滞血癖、或兼寒湿、或兼正虚所致。直肠与子宫、附件邻近，根据“就近驱邪”原则，直肠给药，可使中药通过直肠黏膜吸收直达病所，作用于盆腔病变组织，使局部药物浓度高、疗效好。临床上主要有以下治法:清热解毒、活血利湿;行气止痛、活血化瘀;温经散寒、活血化瘀;益气扶正、活血化癖以及扶正祛邪、化湿利水等。清热解毒、活血利湿常用的前5味中药为赤芍、丹参、红藤、甘草、败酱草;行气止痛、活血化瘀常用5味药为赤芍、香附、甘草、川穹、当归。温经散寒、活血化瘀常用中药前5味为元胡、肉桂、当归、赤芍、蒲黄［24］。研究发现中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎有其独特性，不管单用灌肠，或配合内服、物理、抗生素、综合疗法等同用，疗效显著，可达到标本兼治、内外合治的效果［30］。

3.3 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病变多位于直肠及乙状结肠，主要集中在黏膜层，因此本病多具有病变位置较低，范围局限，病变较浅的特点。而灌肠所灌注的药物直接作用于病变黏膜，不但避免或减少了消化液和各种消化酶对药物的影响和破坏，而且还可使局部获得较高的药物浓度，从而加快黏膜修复及病灶的消除。通过对近五年中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究［16，31］进行分析发现，中药灌肠治疗本病具有较高的治愈率、好转率，疗效确切，无明显毒副作用等特点。各地报道的灌肠组方药物灵活多变，主要为从毒论治(以清热祛湿解毒多见)、清热利湿、健脾疏肝、活血化瘀等;但该病灌肠的基本组方尚未有人提出，有待于今后对文献进行进一步的研究。