关节镜下重建前交叉韧带的康复护理

范柳萍 黄房珍 李晓芳

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤是较为常见而又较严重的运动性损伤，在军事训练、体育运动和交通伤中占有相当大的比例，损伤后很难自愈，同时会导致膝关节失稳，继发关节软骨和半月板损伤，晚期导致骨关节炎的发生［1，2］，直接影响生活质量。近年来随着关节镜技术的发展和应用，利用微创技术来修复或重建交叉韧带已成为目前治疗膝关节韧带损伤的重要手段。而术后的观察护理、康复训练则是巩固手术治疗效果，促进患者功能恢复的重要组成部分。我院骨科自2009年10月～2012年3月在关节镜下对26例患者进行ACL重建术，术后通过精心护理，正确指导功能锻炼，获得了良好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组病例26例，其中男19例，女7例。年龄16～52岁，平均32.8岁。左膝9例，右膝17例。受伤原因:体育运动伤19例，交通伤5例，坠落伤2例。病程2 d～2年。临床症状:急性损伤表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限。慢性损伤表现为膝关节疼痛，跛行、打“软腿”，股四头肌萎缩。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预 此类患者大部分是年轻人，对生活质量要求较高。迫切希望通过手术来恢复肢体的功能，但又对手术效果和安全不了解，对术后成功抱很大的期望。因此，术前应告知患者术后膝关节功能的恢复需要一个过程及术后膝关节功能锻炼的重要性，并请同种病例患者现身说教，消除患者对手术的恐惧心理和对术后肢体功能恢复的急进心理，提高患者对康复训练的依从性。

2.1.2 康复指导 术前备好带铰链式长腿支具和拐杖，并教会患者如何使用。指导患者进行股四头肌肌肉收缩、足趾、踝关节、膝关节伸屈、直腿抬高运动和下肢蹬腿训练，以增强下肢肌力和关节活动度，提高术后膝关节功能康复。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 术后患者麻醉未完全清醒前去枕平卧位6 h，患肢抬高30°，保持膝关节伸直位，因为此体位可使移植后的前交叉韧带处于张力最小的松弛状态，防止移植物在骨髓道内移位，有利于韧带与骨接合口的愈合［3］;同时抬高肢体有利于静脉回流，减轻肢体肿胀。

2.2.2 冷疗 术后患肢膝关节持续冰敷48 h。冷敷器的冰囊是依照人体解剖学原理设计，可以保证冰囊完全紧贴和覆盖整个膝关节，并且安全舒适，对患处无刺激，采用循环加压冷疗的原理，保持冰囊内的水在0～4℃，以保证冰敷持续有效，达到术后最佳的止血、止痛、消肿的疗效。

2.2.3 患肢观察 因术中使用大量氯化钠溶液冲洗手术野，且手术时间较长，使一部分氯化钠溶液渗入组织，使患肢肿胀，因此，术后应注意观察切口渗液情况和患肢血液循环及感觉运动功能。

2.2.4 镇痛 术后常规给予口服止痛药，必要时可给予肌内注射镇痛剂，使患者完全处于无痛状态，尽早进行早期功能训练。

3 康复训练

3.1 第一阶段(术后1周内) 尽早进行肌力和活动度训练，以促进血液循环，减轻患肢肿胀，防止静脉血栓。因为术后约50%的血栓发生在术后第1 d，30%发生在术后第2 d，临床观察发现，活动越早预防深静脉血栓越有效［4］。因此，(1)患者麻醉清醒后指导其做踝关节屈伸及转动运动，每隔1 h做20次。(2)股四头肌等长收缩运动和腘绳肌等长收缩练习。具体做法:患肢膝关节下方垫上枕头，使大腿后侧肌肉绷紧及放松以用力下压枕头，每日锻炼4～6次，每次50～60下。(3)伸展练习。在支具保护下行直腿抬高训练，在床上伸直绷紧膝关节，稍稍抬起并保持5～10 s，然后慢慢放下，每天8～10次，每次20下。术后3 d戴支具扶拐不负重行走。(4)屈曲练习。膝以下悬出床外自然下垂，放松大腿肌肉，用健侧腿搭在患腿下以进行保护后慢慢放下，使小腿自然下垂，至感到疼痛后保持10 min，待疼痛减轻继续加大屈曲角度，一般术后3 d～1周，膝关节屈曲达90°。

3.2 第二阶段(术后2～5周) 此阶段的目的是增加关节活动度范围、步态训练、本体感觉训练、肌肉力量和耐力训练［5］。(1)继续支具固定，做直腿抬高训练。方法:用最大的力度伸膝，抬高下肢离床面20～30 cm，保持5～10 s，再放下，逐渐增加抬腿高度及维持时间。(2)闭链式训练。术后2周开始主动进行膝关节屈曲运动，可结合连续被动活动机相交替进行主被动功能锻炼，活动度从30°开始，每天增加10°，2次/d，每次1 h。术后第2周戴支具扶拐负25%体重行走，第3周逐渐增加负重，逐渐达到50% ～75%体重，第6周在支具保护下负100%体重行走训练。

3.3 第三阶段(术后6周～6个月) 此期主要是提高体能实力和体育训练计划。术后6～8周逐步恢复日常活动，9～12周去除支具行走，3～6个月增加膝关节的协调性，恢复正常的关节功能，避免剧烈运动及负重下蹲。6个月开始完全下蹲、小跑或慢跑、游泳等，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”动作。8个月可以参加体育运动。

3.4 出院指导 告知患者出院后继续进行功能锻炼，必须遵循早下地、晚负重的原则，并注意患肢关节的保暖，夜间抬高患肢。告知患者避免进行应力体位和运动，如内翻、外翻、内旋、外旋、过伸、过屈等动作。出院后1个月内每周回院复查1 次，以后 2，3，6，9，12 个月来门诊复查或电话随访，1 年后每半年复查1次。

4 讨论

4.1 术后冷敷的重要性 冷敷具有降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出的作用。关节镜手术后48 h给予持续冷敷，不仅能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可利用人体对冷的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，使血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出;另一方面使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成［6］，减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛，从而使患者早期进行康复训练。

4.2 ACL重建术后康复的重要性 膝关节是全身最复杂的关节，其稳定性和功能不仅依赖于关节内复杂的半月板与交叉韧带结构，同时关节外肌腱单元和韧带具有十分重要的作用。ACL作为膝关节重要的向前稳定结构，损伤以后将会导致膝关节不稳，从而继发关节软骨、半月板等损害，导致关节退变和骨关节炎的发生，在一定程度上影响工作和生活质量。而关节镜下膝关节韧带重建术是目前公认的最好治疗手段，它具有创伤轻、恢复快、并发症少、术后痛苦少等优点。但精湛的手术要结合正确的康复训练才能获得最理想的效果。术后康复的目的是让患者通过功能锻炼恢复到损伤前的运动水平，即恢复正常的关节活动度、肌力及关节稳定性［7］。

4.3 正确早期康复训练是巩固手术效果的关键 术后康复训练强调4个早期，即早期等长肌力练习、早期戴支具下床活动、早期本体感觉训练、早期被动练习［8］。术后早期肌力训练包括股四头肌、腘绳肌的等长训练，在早期采取等长伸屈肌的共同练习，既保证了重建韧带的安全，维持与改善了关节稳定性，对增加膝周的肌力，预防下肢深静脉血栓也起到了重要的作用［9］;持续被动练习以及膝关节主动屈曲锻炼，能减轻患肢肿胀、疼痛，增强关节活动度，以防膝关节僵硬、粘连。

对ACL重建术患者早期进行护理干预，术前教会患者康复锻炼方法，使患者从心理、行为遵循康复过程，消除患者急进心理，术后重视冰敷和止痛能提高患者早期功能训练的依从性。术后系统的护理和康复训练是保证治疗效果的关键。

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