数字化医院中护理电子病历系统的应用与效果

李素红 任爱玲 田 洋 李艳艳

随着医院信息网络技术的发展，护理电子病历的应用使得护理病历更加规范化、科学化。我院作为全军信息化研究基地，护理工作基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局。护理部依托医院信息化平台，设计了护理电子病历系统，将护理文书同时用PC机与移动护士工作站(PDA)记录，护理病历全部实现结构化电子记录、归档与储存，实现了数据的实时快速获取、共享及病人数据的高效管理，用PDA将其功能延伸到床边，使得护理电子病历系统拥有了更为广阔的发展空间。

1 护理电子病历系统主要功能

1.1 体征信息 包括体温单、生命体征观察单和全科生命体征记录单。完善与增强“医护一体化”工作站中护理功能，增加血氧、神志、瞳孔记录，可记录与筛选“一级护理”与“心电监护”体征。数据资源共享，一次录入，多终端读取。护士持PDA在床旁录入体征［1］，数据会自动共享到体温单、生命体征观察单、危重护理记录单及“医护一体化”工作站。

1.2 液体出入量记录与统计 出入量记录单中设置字典库，即时录入出量或入量，电脑会自动统计12 h或24 h出入量，并自动生成体温单、危重护理记录单中，统计快捷、准确。

1.3 交班报告本 护士每天需要书写交班报告本来对下一班次交待病人病情，交班本中很多内容和病人护理病历一致。为避免重复书写，我们提取病区出入院流动信息进行统计，增加手术、预手术、病危、病重、一级护理及病情变化提取字段，与病人电子护理记录单链接，生成电子交班报告本，取代了原病室交班报告本［2］。护士只需要在病人护理病历中记录一次，其内容会自动链接到电子交班报告本中，节约了护士大量时间。

1.4 入院评估单 采取文档录入与选项相结合的方式，如意识、表情、面色、皮肤、排便、睡眠、自理能力、感觉等。根据不同专科要求，设置有儿科入院评估单、新生儿入院评单、产科入院评估单等。

1.5 一般护理记录单 用于记录新入院、大手术及病情变化但不需在“危重护理记录”中书写的病人。根据需要设模板、手工两种模式，模板由高年资护师根据本病区护理专业特点设计并随时维护。为体现手术病人护理病历的连续性与完整性，将外科病区护理记录与手术室护理记录资源共享，护理记录可体现在同一护理病历中。病区护士可了解病人在手术室的情况，手术室护士可了解病人在病区的情况，使得各相关护士更好、更全面地了解病人病情，有针对的护理病人。

1.6 危重护理记录单 用于记录病重、病危、抢救等病人。在危重护理记录单中，生命体征、出入量因资源共享，会自动生成。增加医嘱导入功能，导入医嘱单中病人所用药物或处置，药液量自动汇总于入量单中。增加检验、检查结果导入功能，如将病人检查或检验阳性结果直接导入到护理记录中。护士记录病情变化时，从预置字典库中提取相应模板，根据实际病情稍加修改即可。数据资源的充分共享，在很大程度上节约了护理时间，尤其是对危重病人的护理记录，使护士有更多的时间在病人身边服务。

为加强对危重护理记录单质量控制，设三级审签功能，以避免护理记录漏写、错写等。为体现护理病历的严肃性，进行权限设置，即修改护理病历只能本人在一定时限内修改自己书写的记录，无权修改他人记录。护士长审校签名时有权做适当修改，签名后便不能再进行修改。为体现过程监控，软件设置为护士书写护理病历后字体为浅蓝色，主管护师签名后为深蓝色，护士长审核签名后为黑色，表示可以归档。

1.7 危险因素评估单 主要有压疮危险因素评估单、跌倒/坠床危险因素评估单［3］和管道滑脱危险因素评估单。压疮危险因素评估单根据Braden 量表对住院病人进行危险因素评估，确定压疮高危病人。评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期进行，随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在或潜在的危险因素会产生并表现出来［4］。跌倒/坠床危险因素评估单和管道滑脱危险因素评估单评估对象为特级护理、病重、病危和特殊病人，评分≥16分的高危病人须上报护理部，采取护理措施，床尾系上警示牌。高危病人每周评分1次，高危病人转为中危再评估1次。

1.8 压疮护理记录单 当病人有压疮发生时需填写压疮护理记录单，内容有皮肤评估、护理措施、评价结果、转归情况，制定护理措施，护士长签字后自动转到压疮护理专家小组工作站，护理专家会到病区现场查看和指导后签字，信息传到护理部备案。护理部接到传报后会跟踪病区采取措施及压疮转归效果，充分体现了过程管理。

1.9 手术清点记录 按照卫生部规范要求，手术清点记录单必须归档。我院使用的是“麦迪斯顿”麻醉信息系统，我们提取其中相关数据，如输血量，术前、术中、术后记录等，根据需要设计手术清点记录单，用PDA实现录入，取消了手工记录，并实现了电子归档。

1.10 其他专科护理记录单 包括血糖检验报告、血液透析治疗记录单、PICC导管置管术记录单等。

2 PDA的应用

PDA是护士工作站在病人床旁的扩展和延伸，它的优点是携带方便、移动性好、操作简单。利用PDA可在床旁录入生命体征、出入量、入院评估、护理病历简要记录，可床旁查看医嘱、检查/检验结果，使护理数据更加真实［5］。利用PDA对病人腕带与液体条形码进行扫描识别与确认，在确保病人安全治疗、安全处置的同时将执行护士与执行时间自动生成于医嘱单中，出现了长期医嘱执行电子记录，每个治疗处置可追溯到人，有据可查。同时统计病区及护士工作量，为人员绩效考评提供科学依据。

3 应用效果

3.1 护理病历质量大大提高 数据资源充分利用、高度共享，使护士对病人的病情了解的更加全面，数据掌握及时、真实，记录即时、准确，各种护理记录单(体温单、生命体征监护单、危重护理记录单等)数据保持一致;表格化的设计使输出的病历内容清晰、整洁;医护工作站一体化，护士能查看检查、检验结果及医师病历，避免了以往医护数据不一致的问题，护理病历质量大大提高，减少了护患纠纷隐患。

3.2 护理工作效率提高 资源共享实现了护理记录一次录入、多终端读取，优化了工作流程，摆脱了手工劳动。护士用PDA在床边录入生命体征会自动生成在各种记录单中，流动统计与护理记录相链接，体征信息、出入量、医嘱、检查、检验结果自动导入在危重护理记录单中。护理记录模板书写，既避免了护士重复书写，又保证了数据的准确性。使用护理电子病历系统后，原来手工1 h的工作量，现在只需10 min就可完成。在“把时间还给护士，把护士还给病人”的实践中，护理电子病历的应用，使护士能将更多的时间用于落实护理措施，使病人得到更好的护理。

3.3 病人满意度提高 使用护理电子病历系统后，护士有效工作时间增加，有更多的时间走到病人身边服务;护士持PDA在床旁录入生命体征与信息，在获取数据即时、准确的同时，增加了与病人交流、沟通的时间。病人在复印病历时，对护理电子病历的真实性与准确性也非常满意。

3.4 推动了护理管理创新 护理电子病历系统的使用，优化了护理工作流程，强化了规章制度的落实，实现了护理工作的规范化、标准化、数字化管理，促进了我院护理工作的快速发展，为深化优质护理服务奠定了良好的基础。

4 小结

由于《医疗事故处理条例》的实施和举证倒置制度的实行，病人的维权意识日益增强。护理记录作为病历中可复印的部分，具有很强的法律效应，在医疗纠纷的举证中往往起到至关重要的作用。本电子病历系统投入临床应用以来，护理病历质量提高，护患纠纷隐患减少，达到了预期目标。在完善和发展护理电子病历系统的同时，督促护士严格执行各种规章制度、职业道德规范和技术操作规程，加强自身保护，减少护患纠纷至关重要。

［1］李素红，任爱玲，薛晓英，等.一体化护士工作站的研发与应用［J］.护理研究，2009，23(2B):448 －449.

［2］李素红，任爱玲，薛晓英，等.流动统计查询与护理记录资源共享取代病室交班报告本设计与效果［J］.中国护理管理，2009，9(3):30－31.

［3］杨美玲，苏春燕、张洪君，等.实施过程监控提高压疮上报率的效果分析［J］.护理管理杂志，2007，7(6):35 －36，40.

［4］刘 红，耿莉娜，王海过，等.坠床/跌倒危险因素评估表在卒中病房应用的效果观察［J］.吉林医学，2011，32(24):5157－5158.

［5］李素红，任爱玲，薛晓英，等.PDA与移动护士工作站在临床护理工作的应用与发展［J］.护理学杂志，2009，24(1):87 －90.