新生儿肠梗阻回流灌肠的观察

罗丽红 李瑞琼 欧阳润仙

（广东省广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科，广东 广州510120）

灌肠是胃肠减压重要措施之一，可帮助排便、解除梗阻、减轻腹账、促进肠蠕动，在临床应用的历史已相当悠久，常用于低位肠梗阻病人，排除了肠穿孔、严重小肠结肠炎等灌肠禁忌症的新生儿，均可予回流灌肠治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2003年1月～2010年6月在我院住院的胎粪排出延迟、腹胀、呕吐胃内容物等低位肠梗阻症状明显的449例新生儿，在排除肠穿孔、严重小肠结肠炎等灌肠禁忌后，进行温生理盐水回流灌肠治疗。经钡剂灌肠、手术、病理切片、直肠肛管测压、直肠活检等检查，确诊巨结肠237例，其中常见型巨结肠117例，长段型巨结肠49例，短段型巨结肠51例，全结肠型巨结肠17例，全肠型3例，其中巨结肠合并严重结肠炎43例，胎粪排出延迟17例，胎粪性栓塞综合症2例，肠功能紊乱171例；肠闭锁22例。

1.2 方法 以长35cm、直径0.6cm的16＃硅胶导尿管作灌肠管，用石蜡油充分润滑后，自肛门插至所需长度，短段型巨结肠灌肠管插入4～6cm；常见型巨结肠，灌肠管插入超过10～15cm；长段型巨结肠，灌肠管插入超过25cm，达到30cm以上，然后接上20～30ml玻璃灌肠器，注入已加热至37～39℃生理盐水，反复冲洗肠腔。在洗肠过程对洗出大便的性质、颜色、气味、形态进行鉴别，对灌肠管插入深度、插管过程肛门排便表现进行比较，灌肠后腹胀改善状况进行观察。

2 临床观察

2.1 大便性质

2.1.1 回肠末段或结肠闭锁 因闭锁部位较低，易出现腹胀、呕吐物多为粪样胃内容物等表现，特别发生在9周后、妊娠晚期闭锁者，因胆汁已开始分泌，可能有含胆汁的胎粪排出，这与先天性巨结肠、肠旋转不良、胎粪综合征等相似［1］，但进行灌肠治疗时，灌洗出大便，常含少量棕色或灰白干粪及较多胶冻状便，灌肠后腹胀、呕吐等各种梗阻症状未能改善。肠闭锁肠切除吻合术后，72h未能自行排出大便，在排除腹膜炎后，予少量生理盐水保留灌肠，可促进肠蠕动，若肠吻合口通畅，则很快排出胎粪，肠梗阻症状好转。若吻合口梗阻，灌肠后仅排出少量胶冻便，不含或仅含少量的粪质。

2.1.2 胎粪性栓塞综合症 灌肠时排出胎粪通常较为干燥，呈墨绿色团块状，数次灌肠后，可自行排出大便，肠梗阻症状随之消失。

2.1.3 肠功能紊乱 排出大便性质、气味接近正常，数次灌肠治疗后可自行排出大便。

2.1.4 长段型巨结肠 因病变部位较长、位置高，出现腹胀、呕吐等梗阻症状出现早，由于进食史短，灌洗出大便多呈墨绿色、絮状，没有合并肠炎时，腥臭味不明显；钡剂灌肠检查后，能灌洗出大量钡剂及少量粪质便；合并小肠结肠炎时，轻则大便呈灰褐或青褐色泥土状、味腥臭，重则大便呈水样或果酱样，暗红色，味异常腥臭。

2.1.5 常见型巨结肠 由于胎粪不能通过痉挛、狭窄的乙状结肠和直肠，出生后24～48h常无法排出胎粪，或仅排出少量胎粪，首次灌肠时灌洗出大量胎粪，正常进食后，大便渐变为黄色、粪臭味；钡剂灌肠检查后灌肠，能灌洗出较多钡剂及大便。

2.1.6 超短型及短段型巨结肠 病变段短且靠近肛门，合并肠炎机会少，灌洗出大便接近正常。

2.1.7 全结肠或全肠型巨结肠 灌洗时往往不能洗出大便，或仅有少量胎粪肠粘液排出。

2.2 腹形的观察

2.2.1 回肠末段闭锁的患儿肠内容物不能到达结肠，以上腹、中腹饱胀为主，下腹部饱胀不明显。

2.2.2 常见型、短段型巨结肠患儿病变部位较低，结肠肠管内充满气体及粪便，顺着结肠走向，呈典型蛙状腹，腹部皮肤发亮、静脉血管扩张，隐约可见粗壮肠形，成功洗肠后腹胀缓解明显。

2.2.3 全肠型巨结肠患儿以上消化道梗阻为主，往往腹胀不明显。

2.2.4 急性出血性坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的患儿，最常见的受累部位是结肠（80%）最常见的结肠狭窄位于脾曲［2］，大便通过困难，呈低位不全性肠梗阻的表现，腹胀明显，隐约可见肠形和肠蠕动波，洗肠时可洗出少量黄色团块状接近正常的大便，洗肠后腹胀缓解不明显。

3 讨论

3.1 新生儿胎粪由消化液、脱落上皮细胞及吞入的毳毛、羊水、胎脂混合而成，质粘稠，色墨绿，无臭味。约出生后10h开始排出，总重量约200g。开始哺乳后，排出混合性粪便，呈绿色、稀薄、粘稠，可有奶块。母乳喂养儿的大便为金黄色、均匀糊状或软块状，略带酸味。牛乳喂养儿的大便呈淡黄色、坚硬，大便暴露于空气中可转变为绿色或棕色［3］。而出现低位肠梗阻的新生儿，因为疾病不同，大便的性质、颜色、气味、形态有所改变，所以在灌肠时仔细观察、比较排出的大便，可作为鉴别诊断的重要临床资料。

3.2 先天性巨结肠症，是结肠和直肠壁的肌间神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形，可导致结肠和直肠呈痉挛状态，肠蠕动消失，大便排出受阻，近端结肠继发性扩张，是小儿常见肠道发育畸形。临床表现以便秘、腹胀为主，一岁以后的儿童有典型的X线表现，而新生儿期，由于梗阻时间短，狭窄、扩张不明显X线表现有时不典型；肠壁柔软肌层薄弱，钡灌肠速度过快易刺激肠管，使肠蠕动增强，原痉挛段肠管被动扩张而导致误诊［4］；新生儿的X线钡剂灌肠误诊率在小于1个月年龄时，高达23%［5］。巨结肠根治手术是主要的治疗方法，诊断未明确短期内不宜手术或手术前均要进行回流灌肠，以达到解除积存大便、改善肠内微生态环境减少小肠结肠炎发生的目的。在临床工作中体会到，短段型巨结肠，病变仅局限于直肠远端［2］，灌肠管插入4～6cm即可排出大便。常见型巨结肠，病变部位自肛门向上至乙状结肠远端［2］，灌肠管插入超过10～15cm，有一种突破感，大量粪便、气体随即喷出，灌肠也变得容易。短段型、常见型巨结肠病变部位离肛门较近，灌肠管能通过痉挛肠段。长段型巨结肠，病变延伸至降结肠、结肠脾曲，甚至横结肠［1］，尽管灌肠管插入超过25cm，达到30cm以上，也只能到达乙状结肠近端、降结肠远端，狭窄痉挛肠段长，插管整个过程阻力大，进管困难，肛管易反折插不进，插进后有强烈包裹感，插入的灌肠管不会自动脱出，拔管时有阻力，灌肠只能清除出部分大便和气体，灌肠后腹胀减轻不如常见型巨结肠明显。全结肠、全肠型病变为全结肠及回肠末端，甚至神经节细胞缺乏遍及全肠道［2］，灌肠管插入30cm以上，灌肠时仍只能排出少许大便；全肠型病变的新生儿，即使行回肠造术后，自回肠造口近端回流灌肠，也往往不能排出大便。肠功能紊乱、胎粪栓塞综合症、肠闭锁、急性出血性坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的患儿，直肠管没有器质性病理改变，灌肠管插入顺利，没有明显阻力，但肠管受到刺激后引起排便反射，肠管里大便肠气连同灌肠管一同排出，尽管勉强固定灌肠管，注入生理盐水后，肠内的内容物会从肛门灌肠管外向周围喷出，从灌肠管流出的几乎没有。因此，回流灌肠时通过观察灌肠管插入深度、灌洗出大便性质、量、腹胀改善情况，对以低位肠梗阻为主要表现的胎粪性肠梗阻、远端回肠闭锁、结肠闭锁、急性出血性坏死性小肠结肠炎后肠狭窄、功能性肠梗阻、胎粪栓塞综合症、新生儿巨结肠各型的鉴别诊断、分型有很大的参考价值。

［1］ 杜嗣廉，郑明新.小儿胃肠病学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：20－21，116.

［2］ 吴晔明.小儿外科学［M］.北京：北京大学医学出版社，2009：1471.

［3］ 王继山，陈俭红.实用小儿胃肠病［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：154.

［4］ 徐赛英.实用儿科放射诊断学［M］.北京：北京出版社，1998：617.

［5］ 施诚仁.新生儿外科学［M］.上海：上海科学普及出版社，2002：567－571.