预防造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的不同干预方法及效果研究

陆茵 徐桂华 李惠玲 金胜姬 朱霞明

（南京中医药大学护理学院，江苏 南京215009）

口腔黏膜炎（Oral mucositis，OM）是放化疗肿瘤治疗中常见的并发症，更是高剂量、清髓性化疗药物作为预处理方案的造血干细胞移植（HSCT）患者最易并发的严重副反应［1］。目前临床最普遍的预防口腔黏膜炎方法是利用温和的口腔冲洗剂进行口腔护理 ，以稀释口腔内有害菌群浓度，保持口腔清洁。但是，对于移植患者来说，常规的含漱方法并不能很好的预防口腔黏膜炎的发生。预处理期间采用局部冷疗法（即口腔内含服冰块法）在多个研究者的研究中均发现，通过局部冷疗，减缓局部血液流速从而减少药物对黏膜的刺激，可以预防口腔黏膜炎的发生［2－3］。但长时间冷疗常常易导致患者产生口麻、冷颤等不适感，冷疗的最佳干预时机及干预时间目前尚处于探讨阶段［4］。本研究对常规口腔护理方法与冷疗法预防口腔黏膜炎的最佳契入时间及效果进行探索，获得了一些新发现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用不透光信封随机法，按公式法计算样本量，共收集2010年9月～2011年8月在苏州大学附属第一医院血液科进行造血干细胞移植、符合实验要求的38名患者，脱落3名，将35例随机分为实验（1）组12例，实验（2）组12例，对照组11例。入组病人移植前均进行了口腔检查，前期均无口腔问题。实验组（1）、实验组（2）及对照组病人在年龄、性别、疾病类型、移植类型及移植方案等方面差异均无显著意义，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 移植预处理方案 所有入组病人均采用BUCY（主要由阿糖胞苷、白消安、环磷酰胺组成）为基本预处理方案。该方案为国内外移植病人进行预处理的基本方案。该方案所包含的化疗药物均为活性代谢物，具有较短的药物半衰期，且研究显示该药物对口腔黏膜有损伤作用［5－6］。

1.2.2 不同干预方法 实验组采用冰块（2.0cm×1.5cm×1.5cm）口腔冷疗法，其中实验（1）组患者在预处理用每种化疗药物输注一开始含冰块，实验（2）组患者在预处理期间每种化疗药物输注一半时开始含冰块。对照组患者在预处理期间按移植病人护理常规漱口。

1.2.3 观察方法 根据BUCY移植方案，所有观察者均经过我院口腔科医生培训。观察者从患者预处理第一天开始观察移植病人口腔情况直至移植后15d。

1.2.4 评价指标 观察者采用NCI（National Cancer Institute）、WHO 口 腔 黏 膜 炎 评 估 表［6－7］：WTO 及 NTC黏膜炎评分分级［6－7］：0级，没有黏膜炎，口腔无不适感；1级：轻度水肿、疼痛、没有溃疡；2级：黏膜疼痛、水肿或出现溃疡，可以进食较硬的食物，咽部有梗阻感；3级：黏膜疼痛、水肿或出现溃疡，进食困难，咽部梗阻感明显，进食流质需要TPN或补液支持；4级：严重溃疡，无法进食水和食物，需要胃肠外营养支持或管饲。从预处理第一天开始观察直至研究结束。病人采用每日患者自评问卷调查。该问卷根据PJ.Stiff等［8］设计的Oral Mucositis Daily Questionnaire（OMDQ）改编，经专家审阅提供建议修改后使用，并经过前期临床信效度检测。

1.2.5 统计学方法 本研究采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析。正态分布数据采用行×列表方差分析、卡方检验、非正态分布数据采用秩和检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 移植期间患者口腔黏膜炎发生部位情况分析显示：口腔溃疡易发生在颊部，发生率为43.9%；舌，发生率为27.57%（其中舌面为1.97%、舌下为19.7%、舌缘为5.9%）；嘴唇，发生率为15.7%等非角膜部位。此结果与研究者报到一致［9－10］。

2.2 三组移植期间口腔黏膜炎发生情况（表1，2）运用 Kruskal－WallisH检 验，（χ2＝1.520，P＝0.068）结果示三组之间无明显差异。

表1 不同口腔护理方法干预后患者口腔黏膜炎发生情况 （n）

2.3 三级以上重度口腔黏膜炎发生情况（表2）

表2 3级以上重度口腔黏膜炎发生情况 （n）

结果显示：实验（1）组与对照组两两相比，P＞0.05；实验（2）组与对照组两两相比，P＜0.05，短程冷疗对预防重度口腔黏膜炎的发生有一定作用。

3 讨论

3.1 口腔黏膜炎发生机理 口腔黏膜炎一般发生在化疗后7～10d，14～21d后恢复，其中，化疗后7d是严重黏膜炎最容易发生的时期［1］。对于放化疗引起的口腔黏膜炎的发病机制目前仍在探索中。多数研究者，认为口腔黏膜炎的发生是由直接或间接的放化疗毒性反应引起［11］。本研究显示，常规漱口与局部冷疗两者对于预防口腔黏膜炎的发生并未有明显的差异。稀释局部药物浓度，加快局部药物代谢速度依旧是预防口腔黏膜炎发生的主要方法。实验（1）组出现在移植后第8天，实验（2）组出现在移植后第10天，此趋势显示局部冷疗可延迟口腔黏膜炎发生。

3.2 局部冷疗预防口腔黏膜炎的机制及效果分析

局部冷疗的机理为：口腔温度下降时，末稍血管收缩，血流速度减慢，降低了口腔黏膜局部药物分布的浓度，减弱了药物对细胞的毒性作用；温度降低，细胞代谢率、细胞耗氧量也同时降低，中和了一部分因药物的毒性作用引起的细胞代谢障碍，从而使黏膜细胞得到保护［4，12］。然而长时间局部冷疗，将带来如口麻、寒战、头痛、腹泻等的不良刺激［13］，往往加重患者的不适感甚至对患者造成治疗的负面影响。本研究显示，在3级以上重度黏膜炎发生方面，长时间冷疗（即实验（1）组）与对照组之间无明显差异（χ2＝3.080，P＝0.079＞0.05），而实验（2）组与对照组两组之间差异有显著意义（χ2＝5.423，P＝0.020＜0.05）。由此，不难推断，冷疗对于预防重度口腔黏膜炎有积极作用。然而长时间的冷疗可能带给患者较明显的不适感，及可能对局部黏膜有损伤作用，本研究中患者最长含化冰时间为4h，患者有明显口腔局部疼痛和麻木等不适感。因此，在临床上对大剂量放、化疗以及移植预处理方案进行时，行冷疗干预时需关注冷疗时间，同时还应对冷疗时机进行进一步研究，以找到更为有效、安全的冷疗干预方法。

3.3 不同口腔护理方法对移植患者生活质量的影响 本研究显示，实验组患者在预处理期间呕吐次数以及恶心程度较对照组有明显的减少和改善。实验组在预处理期间使用全肠外营养的例数（40%）明显少于对照组（75%）。研究过程中，移植后期实验组患者往往更主动进行漱口，要求护理人员给予冰块含化以缓解其口腔干燥感，发腻等不适感。局部冷疗减少了口腔黏膜局部充血程度，促进了患者的食欲，从一定程度上提升了患者移植期的生活质量。

综上所述，保持口腔清洁，加强口腔护理是预防HSCT患者发生口腔黏膜炎的重要手段。长时间口腔冷疗并不能减少口腔黏膜炎的发生，而短时使用口腔冷疗对预防以BUCY为基本预处理方案的病人有较为显著的效果。同时，研究还发现局部运用冷疗对于提高HSCT患者移植期间舒适度有一定意义。本研究虽然较为完整的对HSCT患者口腔黏膜变化进行了跟踪评估，但由于本研究所观察研究的样本例数较少，结果不可避免出现偏差，且本研究对局部冷疗的最佳时机以及冷疗时间的探讨尚处于初步阶段，还需在日后的研究中进一步完善和探索。

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